椎管狭窄的原因及影像学表现，你不知道的答案都在这！
学习目的：
椎管狭窄的原因很多，最常见的是退行性。我们回顾了这种常见病症及其影像学发现的其他一些原因。
脊柱狭窄是指椎管或神经孔的异常狭窄，导致脊髓或神经根受压。它发生在多达8％的人群中，最常见于50岁以上的人群中，男性和女性同样受到影响。
腰椎和颈椎是最常见的。虽然腰椎管狭窄症更常见，但颈椎管狭窄更危险，因为它涉及脊髓受压。同时腰椎管狭窄往往涉及马尾的压迫。
退行性变化往往是最常见的原因。其他原因包括但不限于类风湿性关节炎、脊柱肿瘤、创伤、骨的Paget病、脊柱侧凸、脊椎滑脱和遗传病变软骨发育不全。
在这里，我们探讨一些不太常见的原因，将它们分为：1、软组织；2、囊性；3、骨骼（与轴骨架有关）。
（一）软组织原因
范围比较大的的脊柱肿瘤，包括髓内，硬膜内髓外和硬膜外可引起椎管狭窄。由于它们本身具有很多完整的单独文献可供参考，因此仅引用一些具有代表性的例子如下：
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a）硬膜外脂肪瘤 Epidural lipomatosis
这指的是脊柱硬膜外腔内（通常在腰部区域）中脂肪的过度积聚，使得硬膜囊被压缩，并且在一些情况下导致压迫症状。硬膜囊可以看起来变窄或甚至呈“Y”形构型。信号特征遵循所有序列的脂肪（图1）。受影响个体的人口统计反映了潜在的原因，最常见的是过量的糖皮质激素，无论是长期服用类固醇（55％）还是内源性库欣综合征（Cushing syndrome）（3％）[1]。其他病例是由于肥胖或特发性。
图1：硬膜外脂肪瘤病
轴向T1图像显示硬膜外脂肪瘤病，脊髓硬膜外腔内脂肪堆积过多。另外还有先天性椎管狭窄继发的前后径椎管狭窄。
b）非硬性硬膜内脊髓脂肪瘤 Nondysraphic intradural spinal lipoma
该描述是脊髓脂肪瘤的一个子集（包括利波米洛明膨出lipomyelomeningocoeles（84％）和终丝脂肪瘤（12％）），它们构成这种病变的约4％，并且通常是硬膜内、皮下和近端位置。有时他们被报道为完全髓内病变[2]。它们可能发生在椎管的任何部位，但最常见于成人的胸部。在儿童中，颈椎似乎是最常见的部位。它们通常沿背中线发生，脊髓腹部扁平。
（Lipomyelomeningocele：一种罕见的先天性疾病，其中脂肪量附着在脊髓上，并通过脊髓缺陷突出。它在皮肤下形成肿块，对这种肿块的损伤或邻近脊髓的压迫可能产生神经学后果。如果患者迅速增加或减轻体重，则更容易发生压迫效应 - 特别是在快速生长期间。它可以在脊柱的任何地方发育，但在脊柱的颈部区域不太常见。这种情况通常与其他先天性异常有关，例如泄殖腔畸形或肛门闭锁。病情的严重程度是可变的，这取决于神经症状是否由于与脊髓的附着而发展。）
图2：硬膜内脊髓脂肪瘤
矢状位T1（左）和轴向T2 FS（右）图像显示硬膜内脊髓脂肪瘤（白色箭头），其具有马蹄形轴向构型，压迫硬膜囊移位至左侧。它显示两个序列的脂肪信号（T1中的高信号和脂肪抑制的T2序列中的低信号）。
在MRI上，它们是边界清晰的的肿块，大部分顺应硬脑膜，但扭曲了脊髓。它们跟踪所有序列的脂肪信号（图2），它们没有显示出对比度增强，并且可以看到化学位移伪影。
c）神经鞘瘤 Nerve sheath tumours
脊神经鞘瘤是最常见的硬膜内髓外肿块。它们包括脊髓神经鞘瘤（spinal schwannomas），神经纤维瘤（neurofibromas ）和脊髓神经节神经瘤（spinal ganglioneuromas），频率递减的顺序。70％是硬膜内/髓外位置，15％纯粹是硬膜外，另外15％有硬膜内和硬膜外成分（“哑铃”）。不到1％的是髓内[3]。
神经鞘瘤常伴有出血，内在血管改变（血栓形成，窦状扩张），囊肿形成和脂肪变性是神经纤维瘤中罕见的发现[4]。神经纤维瘤倾向于包裹神经根，而相比之下，神经鞘瘤通常由于不对称生长而取代神经根。神经鞘瘤通常是圆形的，而神经纤维瘤通常是梭形的。
虽然不是一个不常见的实体，代表了一个具有不寻常外观的非典型案例（图3和4）
图3：神经鞘瘤
轴向T2图像显示，位于右肾下区域大的分叶包块，通过多个右侧神经孔延伸到脊髓硬膜外腔。
图4：丛状神经纤维瘤
在与图19相同的患者，从后到前的顺序冠状对比度增强的T1 FS图像。大肿块（白色箭头）邻接右肾并显示管内扩展。它最终被确定为丛状神经纤维瘤，具有神经纤维瘤病1型（NF1）的特征，具有显着的恶性转化潜力。
（二）囊性原因 Cystic Causes
a）脊柱滑膜囊肿 Spinal synovial cyst
脊柱滑膜囊肿是与小关节相连，并含有滑液的囊性结构（图5）。囊肿硬膜外生长进入椎管，会导致神经结构受压并产生相关的临床症状。
在CT上，它们通常被视为与小关节相邻的钙化囊性病变[5]。尽管在标准MRI上很难区分神经节囊肿，但它们在关节内造影剂注射后与关节腔的通信可以可靠地区分两者。
囊肿内的气体是滑膜囊肿的特征。由于它们并不总是具有单个囊肿的信号特征（由于内部碎片或出血），因此在某些情况下可能需要静脉造影增强。
图5：滑膜囊肿
矢状（左）和轴（右）T2 FS图像显示由右L4 / 5小关节引起的滑膜囊肿（白色箭头），引起轻度椎管狭窄。
b) 黄韧带囊肿 Ligamentum flavum cyst
黄韧带囊肿是最常见于腰椎下部的罕见病变。它们通常倾向于继发于退行性变化，但确切原因尚不清楚。4月8日广西新型膏药、液体膏药、三伏贴、乳膏剂及美容涂膜剂制作培训班--点击查看
它们与黄韧带相邻，与脊柱小关节没有可以观察到的交通[6]（图6）。与滑膜囊肿不同，它们未被观察到边缘钙化。MRI是选择性研究，它们表现为T1W上可变强度的硬膜外囊性病变，和T2W序列上的高信号。他们可能会显示边缘增强。
图6：黄韧带囊肿
矢状（左）和轴向（右）T2 FS图像显示L4 / 5水平的左侧黄韧带囊肿（白色箭头），涉及左侧黄韧带并且与小关节明显分开。
c）椎间盘囊肿 Discal cyst
椎间盘囊肿是不明原因的脊柱硬膜外病变。它们被认为是环状创伤性破坏的结果，随后形成积液，以及形成了周围的假包膜[7]。
在MRI上，它们在前硬膜外腔中表现为边界清楚的分叶状囊性病变，通过环形裂隙与椎间盘间隙连通（图7）。它们通常在静脉内造影后显示出周围增强的流体信号强度。
图7：椎间盘囊肿
矢状（左）和轴向（右）T2 FS图像显示左侧中央分叶状囊肿（白色箭头），其通过环形裂缝从L4 / 5椎间盘开始，并压迫左侧硬膜囊。
d）脊髓蛛网膜囊肿 Spinal arachnoid cyst
这些相对不常见的囊肿可能是硬膜内或硬膜外。它们是蛛网膜囊内含有CSF的囊。与周围CSF空间的交通程度是可变的，一些囊肿可以自由地交通，而其他囊肿则根本没有通信[8]。大多数原发性硬膜内蛛网膜囊肿是脐带背侧，胸椎（80％）发生率高于颈椎（15％）或腰椎（5％）。继发性囊肿通常由于创伤，出血，炎症，手术或腰椎穿刺的部位。
在MRI上，囊肿显示CSF信号强度，没有DWI受限扩散的证据（图8）。它们的壁通常是不可见的，除非线性移位，否则它们可能无法识别。在相位对比成像中，在囊肿内注意到CSF流量减少。
图8：脊髓蛛网膜囊肿
矢状（左）和轴向（右）T2 FS图像的硬膜外脊髓蛛网膜囊肿（白色箭头）位于硬膜囊背侧，它向前移位并压缩硬膜囊。它显示了CSF信号强度。
（三）骨质原因（与中轴骨骼有关）Bony Causes (pertaining to the axial skeleton)
a) 先天性椎管狭窄 Congenital spinal stenosis
病因尚不清楚，但在软骨发育不全[9]中可见，但在我们的患者中并非如此（图1和图9）。中央管直径小于正常的尺寸，椎弓根角度大和椎板发育短。已经提出了前后中间矢状直径<14-20 mm的各种值，但似乎没有共识定义[9,10]。
图9：先天性椎管狭窄
矢状位T2 FS图像显示先天性腰椎管狭窄，中矢状前后径减小。包括多个水平和硬膜外脂肪瘤病的叠加，退行性椎间盘病变。
b）结核性脊柱炎 uberculous spondylitis
脊柱是肌肉骨骼结核最常见的部位。病灶扩散通常在前纵韧带下方，可以涉及多个水平并且通常保留后部附件。在病变早期椎间隙的相对保留，在早期阶段可能难以检测。
经常看到椎体高度的减少，前上终板的不规则性破坏吸收，是一个轻微的但相对早期的征兆。由于韧带下延伸，可以看到前椎骨边缘的不规则性，这是一种典型的外观[11]（图10）。脊柱旁积液可能随后发展，并且可能非常大（图5）。
图10：结核性脊柱炎
矢状位T1（左）和T2 FS（右）图像显示韧带下疾病扩散（白色箭头），和前椎体边缘不规则（白色箭头）凹陷，典型的结核性脊柱炎。
c）寰椎枕化 Atlanto-occipital assimilation
这种情况是指寰椎（C1）与枕骨的融合，是过渡性椎骨之一。它发生在人口的约0.5％（范围0.25-1％）[12]。C1与枕骨的融合可以是完整的（C1不可识别的）或不完整的（C1部分可识别的），如我们的患者的情况（图11和12）。它可能与颅底凹陷有关，虽然通常无症状，神经压迫的症状可能会发生[13]。
图11：寰椎枕化
图像A-D表示从后到前的连续冠状CT图像。寰椎和枕骨的不完全融合，C1部分可识别。
图12：寰椎枕化
与图6相同的患者的矢状面CT图像，显示了椎管狭窄和颅底凹陷，伴有椎管狭窄和近端颈髓的压痕。
d）齿状突异常的成像 Imaging of odontoid abnormalities
发育不全或者仅仅是齿状突顶端发育不全，使颈颅交界结构异常，可以引起脊髓压迫症状。
图13：Sagittal T2图像显示齿状突发育异常，位置靠后。这与C1后弓相结合，导致椎管狭窄和脊髓压迫。
图14：冠状T2 FS图像显示齿状突与颅底融合。C1和C2椎骨标有星号（*）表示斜坡。
e）类风湿性关节炎 Rheumatoid arthritis（RA）
一种慢性多系统疾病，具有主要的肌肉骨骼表现，并且该疾病主要攻击滑膜组织。经常涉及颈椎（大约50％的患者），而胸椎和腰椎受累是罕见的。
研究结果包括凹陷的侵蚀，寰枢椎半脱位（屈曲X线片上的寰椎距离超过3 mm），寰枢椎撞击（颅骨沉降）（图15），钩椎和小关节的破坏和融合，骨质疏松症和骨质疏松性骨折。
图15：类风湿性关节炎
软组织（左）和骨（右）窗口的矢状CT图像显示颅底凹陷，导致椎管狭窄和脊髓压迫。还注意到了齿状突的侵蚀。
f）后纵韧带骨化 Ossification of the posterior longitudinal ligament（OPLL）
亚洲血统患者中常见的病症，尽管可能发生在所有种族群体中。男性和老年人的患病率更高。它通常与其他疾病相关，如弥漫性特发性骨骼增生症（DISH），黄韧带骨化和强直性脊柱炎。
它通常见于颈椎中段（图16）并导致椎管狭窄（图17），使患者易受轻微创伤引起的脊髓损伤。它可以是连续的（跨越几个椎体和介入椎间隙），节段性的（占据椎体后部但是不侵犯椎间盘）或两者。CT最能证明骨化。在MRI上，随着疾病的进展，椎体和椎体间隙的信号在所有序列上变得不那么强烈。
图16：OPLL
矢状位CT（左）和MR T2（右）图像显示后纵韧带骨化导致颈髓压迫性脊髓损伤。
图17：OPLL
与图11相同的患者，轴向me2d序列证实颈髓压迫和继发于后纵韧带骨化的脊髓病。
g）焦磷酸钙二水合物沉积（CPPD）的假瘤 Pseudotumour from calcium pyrophosphate dihydate deposition
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这是由于CPPD晶体在齿状突软组织中的沉积所致。CT是识别钙化并确认其对应于牙周韧带，特别是寰椎横韧带的金标准[15]。MRI对钙化不敏感，但在证明炎症变化和脊髓潜在压迫方面具有优势（图18）。
术语“齿状突加冠综合征(crowned dens syndrome) ”是指急性表现，除非出现炎症症状和疼痛，否则不应使用。
鉴别诊断包括RA，羟基磷灰石沉积疾病（HADD）或痛风。
图18：来自CPPD的假瘤
颈部的矢状位T2（左）图像和轴向me2d（右）图像显示，低/中间信号强度的包块，导致严重的椎管狭窄和脊髓压迫。随后的CT显示病灶内的钙化灶。
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小圆针疗法介绍
何峙君院长从事针刀医学临床与教学工作25年以来，足迹遍及全国各地，发现一部分学员回去并没有开展小针刀疗法，究其原因很多人是因解剖基础不扎实而不敢开展小针刀工作。而小圆针的弹头和扁钝针尖设计就是专门针对解剖基础薄弱的医务人员发明的国家专利针具，治疗点相对固定，每种疾病只需一个进针点，每次治疗只需1~3分钟，简单易学，安全高效，操作轻松，随治随走，即使解剖基础不扎实的也可以学会。
小圆针因不易伤及神经、血管和松解面彻底、疗效高的特点在治疗颈肩腰腿痛领域有着其它方法无法匹敌的优势，尤其是在治疗膝关节骨性关节炎上，小圆针只需一个进针点就能做到立体式的松解铲拨，很多拄着拐杖、坐轮椅来的患者治疗完后就能丢掉拐杖与轮椅轻松下蹲和行走。
和派圆针专利针具
中文名称：和派圆针
技术认证编号：ZL.2015 2 0169741.2
特点：针头为圆润弹头形和扁铲钝口形，在松解通透拨离的过程中，自然分离粘连卡压组织，接触而不伤及神经和血管等器官组织，安全系数高。
圆头针：I 型小圆针源于古员针和古鍉针，针尖为圆润弹头形，形似“鳗鱼头”“子弹头”，针身为圆柱形，可治疗神经血管分布密集部位的损伤。小圆针直径可达2.0mm左右，圆头水滴形针头赋予水能渗透与修复细胞的新能量，又能在进针松解的过程中避免伤及神经、血管及脏腑器官，可以松解各层次的筋膜、肌肉、韧带和扩大关节间隙以及大面积粘连部位。
扁头针：II型小圆针源于古铍针和小针刀的外形，针尖为扁铲钝口形，形似“蛇头”，可以针对软组织粘连、痉挛、条索、卡压得松解治疗，对骨组织位置可以起到铲拨的功效。纵行疏通分离和横行铲拨松解，以治疗久痹顽痛及颈肩腰腿四肢关节疼痛的一种针具。尤其是在众多针具无法彻底松解的膝关节领域和股骨头坏死等骨关节疾病有着尤为突出的临床特色！
和派圆针疗法适应症
（一）骨伤科疾病的临床应用
颈椎病、肩周炎、网球肘、腰椎间盘突出、髋关节炎、骶髂关节炎、股骨头坏死、膝关节骨性关节炎、踝关节损伤、足跟骨刺、关节强直、骨质增生症、强直性脊柱炎等骨科疾病。
（二）软伤科疾病的临床应用
肌筋膜炎、神经卡压、枕N卡压、正中神经卡压、腕管综合征、梨状肌综合征、臀上皮神经卡压、各种肌肉慢性损伤、韧带损伤、肌腱损伤、跟腱炎、脂肪瘤、皮下囊肿、腱鞘炎、富贵包，腰三横突综合征，血管卡压等软组织损伤。
为何选择何派圆针
（一）安全系数高
和派圆针的圆润弹头形和扁铲钝口形针尖的设计，不易伤及神经血管从而提高了治疗的安全性，降低了治疗风险。
（二）松解面积大，范围广，更彻底
和派圆针有长短粗细不同型号，可以从点到线，从线到面，从一个层面到多个层面由浅入深的立体式松解。
（三）治疗操作时间短
一般一个病例只需1～3分钟甚至是十几秒钟左右即可操作完毕，解决了医患双方的时间。
（四）见效快
出针即见效，松解精准，即便是神经血管比较丰富的颈椎两侧、腋窝、肘窝、手腕、腹股沟、腘窝等部位也一样可以放心治疗。治疗彻底，近期和远期疗效都十分显著和持久！
（五）简便易学
即使解剖基础相对薄弱的学习者也可以学会操作大部分常见病症。
（六）治疗成本低
和派圆针治疗只需皮肤常规消毒，无菌治疗操作即可，无需昂贵的仪器设备和高昂的药物费用。
（七）一病一针
治疗单个病例只有一个进针点，减少了感染风险，治疗结束后用无菌敷料或创口贴保护好针眼即可。
（八）适应症广
排除严重的心脏病、糖尿病、高血压、肿瘤、癌症、结核病等绝对禁忌症之外，和派圆针可治疗大部分脊柱四肢关节病及全身各种软组织损伤性疼痛。
（九）无需住院
和派圆针治疗只需门诊就诊操作即可，无需住院，随治随走，不影响生活，节约了大量的人力、物力、财力和时间。
（十）操作简单
和派圆针治疗操作相对比较简单，将开放性治疗和复杂性操作，变为闭合性治疗和简单操作。将一些难治或不治之症变为易治和可治之病。
和派圆针治疗膝关节疗效独特
看点
01
和派圆针治疗膝关节临床优势
和派圆针在治疗膝关节上，是所有针具中一个亮点。因为和派圆针的特殊设计，在古九针的基础上改革，将针头设计成圆扁头，铲拨功能更方便，可以更彻底地解决膝关节的骨组织粘连和软组织粘连问题，这个是目前临床一个大突破！
看点
02
和派圆针治疗膝关节特点
01
治疗膝关节部位的针头为扁头圆钝形状的专用微创松解针具，是在古代九针铍针结合朱氏小针刀的形状改变而来的。圆扁钝头和派圆针在松解粘连、结瘢痉挛的软组织时，有铲剥松解、纵行疏通拨离的功能，且不伤及神经、血管等器官组织，松解面积大，范围广，更彻底，更安全。
02
化繁为简，和派圆针将治疗点缩小到一个进针点，一个进针点的松解范围可达膑周关节囊，髌下脂肪垫，股四头肌腱及髌腱髌骨附着处；内外侧副韧带及支持带等多处，具体操作和范围仅限课堂详细讲解。
03
何院长集多年临床与教学经验教会大家如何定位、进针、松解剥离手法，配合后期的康复理疗，膝关节相关疾病和症状基本上就可以1~2次治愈，免于关节置换和西医手术、和西药抗生素的使用。很多临床患者临床已经证实，拄着拐杖来，真的一次治疗后可以丢弃拐杖自主行走！