2019年，据估计全球每年有6900万创伤性脑损伤（TBI）。在过去的几十年里，TBI的死亡风险稳步下降，但不完全康复率仍然很高，估计2016年的生命严重残疾年为800多万年。与TBI相关的患病率、死亡率和长期预后，这些都要求应开展新的方法以改善TBI 的临床预后。液体治疗是预防和治疗继发性脑损伤的重要组成部分，能迅速改善和抑制创伤后神经功能恢复。尽管在神经重症监护中不推荐使用低渗溶液，但有几个小组报告发现，无论是预防还是治疗外伤后颅内高压，持续输注高渗盐水溶液能够产生持久升高的血液渗透压。在一项2期的随机临床试验中，预防性持续高渗治疗可降低颅内高压的风险，在一项系统性综述中发现与较高的医院生存率相关。然而，持续预防性输注的潜在缺点是，一些患者可能永远不会发展为颅内高压不需要任何高渗性治疗，因此要承受由此产生的风险。在 NICU 中，持续预防性高渗治疗不推荐作为复苏液，因为其对长期临床预后影响的数据很少。2021年5月来自法国的AntoineRoquilly等在 JAMA 上公布了 COBI 试验结果，以验证持续输注20%高渗盐水是否可以改善中重度TBI患者6个月时的神经功能转归。COBI 为研究者发起、多中心、平行组、开放标签、随机、盲法评定主要终点的临床试验，在法国9家大学医院的 ICU 中进行。主要纳入标准包括，年龄18-80岁，因中等-严重 TBI（定义为 GCS<=12分同时脑 CT 提示创伤性异常改变[硬膜外血肿、硬膜下血肿、SAH、脑挫裂伤、脑内血肿、脑水肿或颅骨骨折]）入住 ICU，发病24h 内。主要排除标准包括，怀孕，创伤前日常活动需要依赖，合并颈髓损伤，即将死亡或瞳孔散大固定并且 GCS 3分，液体潴留（腹水或肺水肿，补钠的禁忌症）。纳入的患者随机接受持续输注20%高渗盐水溶液+标准治疗（干预组）或仅标准治疗（对照组），并基于创伤的严重程度（GCS 3-8 vs 9-12）和纳入前是否使用了团注高渗性治疗进行分层。持续输注20%高渗盐水是指：创伤24h 内，随机后立即1-h团注（根据基线血钠水平调整剂量）高渗盐水。按照NaCL 0.5-1g/h的速度持续输注20%的高渗盐水，调整血钠水平限制于严重高钠血症（定义为 Na>155mmol/L）。每8h 送检血钠水平以便调整剂量（eFigure 1 in Supplement 2）。只要患者有颅内高压的风险，干预至少持续48小时。当所有针对颅内高压的特异性治疗（stage 3 therapies; eFigure 2 in Supplement 2）暂停>=12h时，停止输注20%氯化钠。干预停止后，每8小时监测一次血钠共48h，让血钠自主恢复到正常水平。在此期间，如果钠水平低于140mmol/L或每天下降超过12mmol/L，则在1h 内大剂量输注（5 g）。不给予低渗溶液以加速血钠正常化。
标准治疗是指：为了避免实践中的极端差异，现场医疗小组同意将修订后的脑外伤基金会指南应用于标准治疗。等渗晶体溶液作为维持液和低血压时的一线复苏液。在颅内高压的情况下，两组接受标准治疗，包括团注镇静药物和高渗治疗（200-250 mOsm甘露醇或高渗盐水）、中度低温、脑脊液引流、通气治疗或去骨瓣减压术（补充2图2）。当顽固性高颅压（对其他治疗无效）时，对照组允许给予持续高渗治疗。主要结局为6个月时GOS-E（Extended Glasgow Outcome Scale）评分（范围为1-8，较低的评分表明功能转归更差）。在随机分组的370例患者中（中位年龄44[IQR，27-59]岁；77名（20.2%）女性），359名（97%）完成了试验。6个月时GOS-E评分的校正共同OR为1.02（95%CI，0.71-1.47；P=0.92）。在12个次要结局中，10个没有显著差异。干预组62例（33.7%）发生了颅内高压，对照组66例（36.3%）（绝对差异，−2.6%[95% CI，−12.3% to 7.2%]；OR，0.80[95% CI，0.51-1.26]）。6个月死亡率无显著性差异（干预组29例（15.9%），对照组37例（20.8%）；绝对差异，−4.9%[95% CI，−12.8% to 3.1%]；HR，0.79[95% CI，0.48-1.28]）。
比较随机化后第1天到第7天的血液渗透压、血钠水平、颅内高压患者百分比、颅内压，脑灌注压见 Figure 2和 eFigure 3 in Supplement 2。干预与较高的血渗透压和钠浓度显著相关。干预也与降低颅内高血压的风险显著相关（OR，0.07；95%CI，0.02～0.20），但疗效与时间有显著的交互作用（OR，2.50；95%CI，1.89-3.29）（eFigure 3 in Supplement 2），表明干预中止后颅内高压风险反弹（Figure 2D）。停止干预后，血渗透压和钠水平缓慢下降，在最初48小时内颅内压无明显反跳（eFigure 4 in Supplement 2）。
最终作者认为，在中-重度TBI患者中，持续输注20%高渗盐水治疗与标准治疗相比，6个月时神经功能状况没有明显改善。然而，研究结果的置信区间很宽，而且这项研究在验讫临床上重大差异方面的能力可能有限。文献出处：JAMA. 2021 May 25;325(20):2056-2066. doi: 10.1001/jama.2021.5561.Effect of Continuous Infusion of Hypertonic Saline vs Standard Care on 6-Month Neurological Outcomes in Patients With Traumatic Brain Injury: The COBI Randomized Clinical Trial
