【肾世图卷】KDIGO-2020糖尿病 CKD临床实践指南
💊 2020CKD糖尿病+CKD管理临床实践指南是关于此主题的第一个KDIGO指南
💊 内容包括
➡ 全面护理，血糖监测和目标，生活方式和降血糖干预措施，自我管理方法和最佳护理模式等主题
💊 目标
➡ 通过系统文献综述分析，为临床医生和患者提供可行的治疗建议
➡ 针对知识空白的领域提出研究建议
💊 在进行解读之前，我们先要理解两个概念
➡ Recommendations：基于有力的证据
➡ Practice points：证据不足或不确定
➡ 因此在治疗过程中，根据指南先执行recommendations，酌情考虑practice points
💊 其次需了解recommendation的分级
01
综合护理
1.1
全面管理
目的：下降心血管疾病和肾脏疾病的进展的风险
💊 对于所有的患者
➡ 控制血糖
➡ 控制血压
➡ 治疗高脂血症
➡ 运动
➡ 戒烟
💊 大多数患者
➡ SGLT2i (eGFR>30 ml/min per 1.73 m2)
➡ RAS抑制 (白蛋白尿)
💊 少数患者
➡ 抗血小板治疗 (存在心血管疾病的患者)
1.2
RAS抑制
💊 对于有DM，高血压和白蛋白尿的患者，使用ACEi或ARB抑制RAS，且至患者可耐受的最高批准剂量
💊 抑制RAS治疗期间需监测血肌酐和血钾
💊 当出现以下情况时，减少ACEi或ARB剂量或停止使用
➡ 出现低血压症状
➡ 已使用治疗措施，高钾血症仍不受控制
➡ 肾功能eGFR <15ml/min per 1.73m2
下图示使用RAS抑制剂监测肾功能，血钾及其处理
💊 对于DM，白蛋白尿和无高血压的患者，可以考虑使用RAS抑制
💊 在这类患者中，RAS阻断的益处尚待研究
💊 由于糖尿病患者白蛋白尿的严重程度和ESKD强烈相关，因此可能有益
💊 对于没有蛋白尿和高血压的1型DM患者，不建议使用RAS抑制
💊 在1型DM患者中，RAS阻滞并不会减慢CKD的进展或5年以上蛋白尿的发生率(见下文)
💊 对于无蛋白尿和高血压的2型DM患者，目前认为抑制RAS没有益处
💊 一项研究显示蛋白尿发生下降，但心血管事件发生上升(见下文)
💊 另一篇综述显示对于正常白蛋白尿的2型DM患者，减少蛋白尿的进展，但其中绝大多数患者有高血压
下图示各类ACEi和ARB的治疗方案(包括起始剂量，最大剂量，CKD中剂量调整和血透清除率)
1.3
戒烟
💊 建议DM CKD患者戒烟
💊 减少暴露于二手烟的环境
下表为KDIGO第一部分全部指南
02
血糖控制和目标
💊 建议使用HbA1C监测患者的血糖控制，每年2次
💊 如果BG控制不佳或更换降糖方案，则每年增至4次
💊 对于未透析的CKD患者，HbA1C目标值<6.5％-8.0％
下图示个体HbA1c目标值决定的因素
💊 在CKD (G4-G5)的患者中，HbA1c的准确性下降，特别是透析患者
下图示CKD相关的因素对HbA1c的影响
💊 当HbA1c不可靠时，可以使用其他血糖监测方法
下图示各种血糖监测方法
💊 每天通过CGM进行血糖监测或自我监测血糖(SMBG)有助于预防低血糖，改善降糖药物引起的低血糖危险
下表示各类降糖药物产生低血糖的危险和血糖监测方法的选择
下表为KDIGO第二部分全部指南
03
生活方式
💊 建议多吃蔬菜，水果，全谷物，纤维，豆类，植物性蛋白质，不饱和脂肪和坚果
💊 少吃加工肉，精制碳水化合物和甜味饮料
💊 蛋白摄入:
➡ 非透析CKD患者：0.8 g/kg/day
➡ 透析患者：1.0-1.2 g/kg/day
下图示食物中平均蛋白含量
💊 钠摄入<2 g/day 或 氯化钠<5 g/day
下图示钠摄入减少对各种转归的影响
下图示减少盐摄入的方法
💊 运动：每周至少中等强度的运动150 min或达到与患者心血管和身体耐受性相适应的水平
下图示改善CKD患者运动的建议
下表为KDIGO第三部分全部指南
04
降糖治疗
💊 生活方式改善疗法
➡ 运动，营养，减肥
💊 一线药物
➡ 二甲双胍
➡ SGLT2i
💊 加用其他药物
➡ 取决于患者的偏好，合并症，eGFR和费用
➡ GLP-1 RA为首选
下表示不同二甲双胍剂型和剂量的使用建议
💊 在使用二甲双胍时，需监测肾功能变化
💊 对使用二甲双胍四年以上的患者，需检测维生素B12缺乏的可能
💊 根据目前经验，如eGFR<30，则需停用二甲双胍
下图示根据肾功能调整二甲双胍剂量的流程图
💊 对于eGFR ≥ 30ml/min的2型DM CKD患者，二甲双胍和SGLT2i联合使用受益更大
➡ 二甲双胍具有明显的降糖作用，但对DM并发症长期作用中等
➡ SGLT2i虽降糖作用较弱，但对CKD进展和心血管并发症具有明显的保护作用
💊 对于从未使用过药物治疗的患者
➡ 无高质量的试验比较二甲双胍起始治疗和SGLT2i起始治疗的数据
➡ 大多数大型试验中，二甲双胍起始治疗，随后加用SGLT2i联合治疗
➡ 两者一般都以低剂量起始，达到控制血糖和器官保护作用
➡ 即使血糖控制达到目标，也可考虑加用SGLT2i，起到心肾保护作用
下图示对于eGFR≥30ml/min的患者，加用SGLT2i治疗流程
下图示各类SGLT2i根据肾功能调整剂量的建议
💊 如二甲双胍+SGLT2i联合使用，仍未达到目标血糖值，可加用其他降糖药物
下图示根据患者因素，不同的降糖药物选用建议
💊 GLP-1RA是首选的添加药物
➡ 除Semaglutide外，其余均为注射剂
➡ 明确的心血管保护作用，可能的肾脏保护作用
➡ 为避免产生胃肠道副作用，建议低剂量起始，逐渐缓慢增加剂量
➡ GLP-1 RA不建议与DPP-4抑制剂联合使用
➡ 单独使用GLP-1RA产生低血糖风险较低，如与其他药物如磺脲类或胰岛素合用，风险增加。建议合用时，减少磺脲类或胰岛素剂量
➡ 需根据肾功能，调整GLP-1 RA剂量
下图示不同GLP-1RA常用剂量和根据肾功能如何调整剂量建议
💊 大型临床试验对SGLT2i，GLP-1 RA和DPP4抑制剂的受益总结
下表为KDIGO第四部分全部指南
05
最佳护理模式
💊 对于糖尿病CKD患者的处理，实施结构化的自我管理教育计划。具体见下表
💊 建议医护团队专注于风险评估，以提供患者全面护理
下图示医师团队进行定期评估，在信息技术的帮助下，促进个性化管理和患者自我管理，尽早发现，监测和治疗危险因素和并发症，以减少住院，死亡率和CKD的进展
下表为KDIGO第五部分全部指南
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Ref
1 Kidney Int. 2020 Oct; 98(4S) s1-s115. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for
Diabetes Management in Chronic Kidney Disease
2 Kidney Int. 2020 Oct;98(4):839-848
3 Hypertens Res. 2008 Apr;31(4):657-64
4 N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):40-51
5 N Engl J Med. 2011 Mar 10;364(10):907-17
6 J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2016 Aug 3;17(3):1470320316652047. doi: 10.1177/1470320316652047
7 Diabetes Care. 2019;42:1593–1603
8 Lancet. 2019;393:1958–1972
9 Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:130–142
by 肾世风云 · 钟钟