全血细胞减少，不是再障，却是为何？
说到全血细胞减少的疾病，大家首先想到的往往是再生障碍性贫血。再生障碍性贫血（Aplasticanemia，AA）是一组以骨髓有核细胞增生减低和外周两系或三系（全血）血细胞减少为特征的骨髓衰竭性疾病，属于骨髓造血衰竭（Bonemarrow failure, BMF）综合征的一种。
其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，男、女发病率无明显差异。国内的一些研究显示，AA确实是青壮年全血细胞减少最常见的病因之一。
不过，你有没有想过：外周血全血细胞减少和骨髓有核细胞增生减低的疾病，一定是AA吗？
病史简介：女性，12岁，口唇，面色苍白1周，进行性加重，易感乏力。患儿近2月有阵发性腿疼，位于双膝关节，家长未予特殊处理，近一月有腹痛，可自行缓解，食纳如常，近期无鼻衄，无自发性出血，双下肢可见针尖样常出血点，近一周时有头痛，尿量可，尿色清亮，无腰酸腰痛。
查体：体温36.8°C，脉搏95次/分，呼吸25次/分，神志清，精神软，面色苍白，重度贫血貌，双下肢皮肤黏膜可见出血点和瘀点瘀斑。肝脏肋下4.5cm，脾脏肋下3.5cm。
实验室检查
血常规：WBC 2.25×109/L↓，HB 30g/L↓，RBC 0.87×1012/L↓，PLT 4×109/L↓，淋巴细胞比例82.2%，中性粒细胞12.0%，单核细胞5.8%。网织红细胞2.17%↑。
贫血三项：铁蛋白348.70ng/ml↑（11-306.8）
Coombs实验：阴性
凝血功能检查：凝血酶原时间15.9↑（9-14.5s），凝血酶时间28.7↑（15.8-24.9s）
尿常规：正常
CD59：76.0↓（95-100）
肝肾功能检查：总胆红素23.3↑（5.1-17.1umol/L），直接胆红素9.4↑（0-6umol/L），总蛋白58.8↓（60-80g/L），肌酸激酶MB同工酶31.1↑（0-25U/L）
骨髓细胞学检查：
▲可见3个淋巴细胞，2个中幼红细胞（尚有浆间桥相连）
▲可见大红细胞和1个正在脱核的晚幼红细胞
▲非造血细胞岛
▲可见1个淋巴细胞和1个浆细胞
▲非造血细胞岛，可见肥大细胞
▲可见5个淋巴细胞，1个中幼红细胞
有核细胞增生低下，分类成熟淋巴细胞比例增高，浆细胞，肥大细胞，非造血细胞岛易见，巨核细胞及血小板少见。典型的再障骨髓象，再加上患儿外周血三系减低，此时我们能简单地报告再障吗？
发报告之前，又查看了一下临床表现，发现几处不符AA的地方。患儿脾大，网织红细胞轻度增高，而AA一般无脾肿大，网织红多为减低，仔细浏览骨髓片，发现有大红细胞，患儿Coombs实验阴性排除了自身免疫性溶血，CD59减低，难道是PNH?电话联系临床，建议PNH筛查。
骨髓报告如下：
骨髓病理：送检组织多为骨组织，造血组织少见，请结合临床
PNH检测：检测到PNH克隆
先天性骨髓衰竭基因突变组套：未检测到致病基因突变
造血和淋巴系统肿瘤基因突变组套：
检测到PIGA基因p.Ser155Phe突变，PNH的发病机制正是PIGA基因的突变
最终诊断为：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）
PNH为阵发性睡眠性血红蛋白尿症，是一种获得性造血干细胞克隆性疾病。人群发病率约为1/200000，属于罕见病的范畴，发病高峰年龄为30-40岁。
临床上以溶血性贫血、骨髓造血功能衰竭、血栓形成为特征表现。患者常有乏力，头晕，苍白，心悸等表现。发病机制为造血干细胞X染色体上的PIG-A基因发生突变，导致GPI锚连蛋白GPI-AP受累，细胞膜上起抑制补体激活功能的膜蛋白丢失，如CD55，CD59缺失，使得异常的血细胞更容易受到补体攻击，引起补体介导的慢性血管内溶血。
PNH与AA，MDS密切相关。约11.1%-28.8%的AA患者可演变为PNH，1/3的PNH患者可有AA临床表现。单纯PNH多呈慢性过程，极少数可呈急性起病，其预后与补体敏感的红细胞量，骨髓再生障碍程度及有无并发症相关。中数生存期约10年，也有患者病程长达20年，国内主要死因是出血和感染，国外是血栓形成。
PNH的临床表现取决于PIG-A突变克隆的大小，常表现为贫血，血红蛋白尿，出血及血栓形成。贫血常为中度至重度，典型的血红蛋白尿呈酱油色或浓茶色，一般持续2-3天，可自行消退。
重者1-2周，甚至更长时间，也可偶然发作或数月发作一次。血栓形成见于5%的PNH，据文献报道是国外主要死因。还可见黄疸及肝脾肿大，平滑肌功能障碍。另外，因长期血管内溶血，患者皮肤会有含铁血黄素沉积，表现为皮肤呈暗褐色。
【实验室检查】
1. 溶血实验：
Ham实验、糖水实验、蛇毒因子溶血实验，尿潜血等。
2. 流式细胞术
主要检测CD59和CD55，前者可能比后者更敏感。CD16、CD24或其他粒细胞表面的GPI锚连蛋白也可用于检测。
3. 嗜水气单胞菌毒素变异体（FLAER）检测
近年来研究表明，CD55、CD59联合嗜水气单胞菌毒素变异体（FLAER）检测在PNH诊断及鉴别诊断中有重要价值，FLAER具有更高的敏感性，更有利于较小PNH克隆的检出。
【诊断】
取自《阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识》
PNH诊断条件：
(1)临床表现符合PNH。
临床表现分级：
①贫血分级：
极重度：HGB≤30 g/L；
重度：HGB31～60g/L；
中度：HGB61～90g/L；
轻度：HGB>90 g/L。
②血红蛋白尿分级：
频发：≤2个月发作1次；
偶发：>2个月发作1次；
不发：观察2年无发作(观察不足2年未发为暂不发)。
(2)实验室检查：
1)Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)等项试验中凡符合下述任何一种情况，即可诊断：
①两项以上阳性；
②1项阳性，但须具备下列条件：
a．两次以上阳性，或1次阳性，但操作正规、有阴性对照、结果可靠，即时重复仍阳性者。
b．有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿出现。
c．能除外其他溶血，特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症所致的溶血和阵发性冷性血红蛋白尿症等。
2)流式细胞术检测发现，外周血中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞>10％(5％一10％为可疑)。
临床表现符合，实验室检查具备1)项或2)项者皆可诊断，1)、2)两项可以相互佐证。
【鉴别诊断】
取自《罕见病诊疗指南（2019年版）》
需与PNH进行鉴别诊断的疾病有再生障碍性贫血、缺铁性贫血、骨髓增生异常综合征等。
1.再生障碍性贫血
PNH和AA均有很多病例出现全血细胞减少。两者的主要鉴别点是AA的骨髓增生减低，而PNH的骨髓增生活跃（特别是红系）。更多内容见PNH-AA综合征部分。
2.缺铁性贫血
PNH因长期反复血红蛋白尿而失铁，可伴有缺铁现象，但与缺铁性贫血不同的是，补铁后不能使贫血得到彻底地纠正。
3.营养性巨幼细胞贫血
因溶血促使骨髓代偿性过度增生，叶酸相对不足，造成巨幼细胞贫血，但补充叶酸后并不能彻底纠正本病所致贫血。
4.骨髓增生异常综合征（MDS）
个别PNH患者骨髓象可看到血细胞发育异常，甚至原始粒细胞轻度增高或在外周血中看到少量原始粒细胞。但PNH的病态造血或原始细胞增多现象系一过性。极个别患者可完全变为MDS。另一方面，一些MDS患者也可具有类似PNH的异常血细胞，但很少发生典型的血红蛋白尿或PNH的表现，MDS如出现PNH克隆可能提示预后良好。
PNH-AA综合征：约有30%的PNH可与AA相互转化，绝大部分为AA过程中或痊愈后经过一段时间转化为PNH，能否转化取决于残存的正常造血细胞的多少和PNH能否取得生长或生存优势。约5%PNH可转化为AA，另有部分患者可同时具有PNH和AA的特点。
PNH-AA综合征可分为以下四种情况
(1)AA-PNH：
指原有肯定的AA(或未能诊断的PNH早期表现)，转化为确定的PNH，AA的表现已不明显。
(2)PNH-AA：
指原有肯定的PNH(而非下述的第4类)，转为明确的AA，PNH的表现已不明显。
(3)PNH伴有AA特征：
指临床及实验室检查所见均说明病情仍以PNH为主，但伴有1个或1个以上部位骨髓增生低下、有核细胞减少、网织红细胞不增高等AA表现者。
(4)AA伴有PNH特征：
指临床及实验室检查所见均说明病情仍以AA为主，但具有PNH的实验室诊断结果阳性者。
治疗上由于PNH病程多变，可根据不同病程采取不同治疗手段。糖皮质激素、补体抑制剂治疗及输血是常用治疗手段。造血干细胞移植是目前唯一可以治愈该病的方法，但对于有严重并发症及伴随疾病的PNH患者，移植会带来更高的风险，应慎重评估后决定。非清髓性预处理方案可改善生存期。
全血细胞减少的疾病远不止再生障碍性贫血（AA）一种。本例中的PNH、骨髓增生异常综合征（Myelodysplasticsyndrome,MDS）、急性早幼粒细胞白血病（APL或AML-M3）、毛细胞白血病（HCL）、多发性骨髓瘤（MM）、原发性骨髓纤维化（PMF）、严重营养性贫血（如巨幼细胞性贫血）、恶性肿瘤骨髓浸润等，也可出现全血细胞减少。
对于检验工作者，尤其是细胞形态学工作者来说，决不能只知道AA；掌握可出现全血细胞减少疾病的临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断十分重要，否则就有可能误诊，延误患者的治疗。这对形态学工作者提出了很高的要求，只有不断学习和积累，才能避免发出书到用时方恨少的感叹!
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[9]国家卫生健康委.罕见病诊疗指南（2019年版），链接：http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201902/61d06b4916c348e0810ce1fceb844333.shtml
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