ERA-EDTA丨想跟透析说再见？这些透析患者最有机会！
当肾友的慢性肾脏病进展到终末期肾病（ESKD），通常就很难逆转，往往需要肾移植、透析等肾脏替代治疗（KRT）来维持生命。与健康人群一般的工作、生活，在很多透析患者眼中却是“奢望”。
然而，在接受维持性透析（透析时间已超过90天）的患者中，还有一小部分有机会恢复肾功能（RKF，定义为停止维持性透析、同时保持至少30天的生命）、甚至持续的RKF（透析停止30天后、在研究期结束前未死亡前或没有再回到KRT治疗）。如此一来，患者可能不再需要非常高的透析频次、甚至可能永久停止透析治疗！
多少透析患者能拥有这份“幸运”？哪些患者最有可能实现这种“向往的生活”？
｜关键信息总结｜
■ 关于这个问题，我们已经知道的信息有哪些？
①在文献中，维持性透析患者的肾功能恢复（RKF）发生率各不相同，部分报道显示在1.0-6.7%。差异可能是由于对ESKD和RKF的定义不同。
②可能由于纳入了因急性肾损伤（AKI）而透析的患者，或者纳入了只是暂时停止透析治疗的患者（即非持续的RKF），可能会高估了RKF的发生率。
■ 这项研究发现了哪些新的结果？
①本研究显示，在接受维持性透析治疗至少90天的患者中，持续RKF的发生率为1.2%。
②持续的RKF不一定在开始透析后早期发生，因为近一半的患者在维持透析至少1年后出现持续的RKF。
③持续的RKF在患有某些可能的原发性肾脏疾病的患者中最为普遍，如肾小管坏死（不可逆）或皮质坏死、系统性硬化症和溶血性尿毒症综合征。
■ 这些结果对临床实践可能有什么影响？
①临床医生应该持续关注维持性透析患者RKF的发生，而不仅仅是在开始治疗后的前几个月。
②这对于患肾小管坏死等特定肾脏疾病的患者来说尤为重要，因为他们可能更有机会出现持续RKF。
｜研究方案与结果｜
■ 研究方案
研究人员从欧洲肾脏协会-欧洲透析移植协会（ERA-EDTA）注册数据库中提取了1997年至2016年期间接受维持性透析治疗，即透析至少90天的ESKD患者的数据。随访持续到2017年12月31日。
RKF被定义为停止维持性透析，同时至少维持30天的生命。持续的RKF是指透析停止30天后、在研究期结束前未死亡前或没有再回到KRT治疗。在无KRT间隔至少30天后，在随访期间重新开始KRT的患者被认为是经历了非持续性RKF。
■ 结果显示
440,996名患者中有7657人（1.8%）发生了RKF，1.2%经历了持续RKF。大约90%的RKF发生在头两年内。
与糖尿病患者（参照组）相比，这些原发肾病患者出现持续RKF的可能性最高：肾小管坏死（不可逆）或皮质坏死的调整危险比[aHR]20.4（95% CI 17.9-23.1）]，系统性硬化[aHR 18.5（95% CI 13.8-24.7）]和溶血性尿毒症综合征[aHR 17.3（95% CI 13.9-21.6)] 。其次为副蛋白血症[aHR 7.96（95% CI 7.04-9.01）]，血管炎[aHR 5.72（95% CI 4.96-6.59）]和缺血性肾病/胆固醇栓塞[aHR 4.15（95% CI 3.46-4.98）]。囊性肾病[aHR 0.11 (95% CI 0.07-0.19)]和先天性肾病[aHR 0.67 (95% CI 0.39-1.14)]患者出现持续RKF的可能性最低。
其他特征:女性[aHR 1.13(95% CI 1.07-1.19)]；与20-39岁相比，60-79岁开始透析治疗[aHR 1.77(95% CI 1.55-2.02)]，选择血透治疗[aHR 1.50 (95% CI 1.38-1.64）]和近期刚开始透析[aHR 2.38（95% CI 2.14-2.65）]也与持续RKF的可能性较高明显相关，但程度比上述基础肾脏疾病要小。
在非持续的RKF患者中，39%在1年内重新开始肾脏替代治疗，60%在2年内重新开始治疗。
图1:开始维持性透析治疗第91天开始的5年内，发生RKF和其他竞争性事件的累计发生率。RKF（1.8%）、死亡（48.7%）、肾移植（22.6%）和失去随访（0.9%）。
图4:RKF 发生31天后，5年内死亡和恢复KRT（肾移植和透析）的累计发生率55%在随访期间没有发生后续事件，被认为是持续的RKF。15.7%死亡，28.1%重新开始透析治疗，1.2%接受了肾移植。
｜结果与讨论｜
本研究显示，在欧洲，1.2%的ESKD患者可以永久性停止维持性透析、恢复肾脏功能，涉及到的各种基础肾脏疾病中，肾小管坏死（不可逆）或皮质坏死、系统性硬化和溶血尿毒症综合征的患者发生持续RKF的可能性最大，因为这些疾病的患者往往会出现AKI，并有可能通过治疗方法来恢复肾脏功能。
在本研究中，女性、血透治疗、在较高年龄开始透析以及在近期开始透析，也与RKF的可能性较高有关。可能的原因包括在年轻患者中，先天性、囊性和糖尿病疾病可能占了很大比例，这些肾脏疾病发生RKF的可能性低有关；老年患者心力衰竭或心肾综合征的发病率较高，更有可能经历ESKD前的AKI。
超过一半的持续RKF发生在透析第91天后的1年内，表明持续RKF不一定是早期事件。
该研究仍存在一定局限性：首先，合并症（尤其是心力衰竭或心肾综合征）、使用药物如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、非甾体抗炎药或免疫抑制药物、血管通路类型、透析开始时或维持透析期间的透析剂量和残余肾功能的测量等信息都无法获得，因此也无法调整因素分析。其次，尽管只纳入了ESKD患者，但有可能相当数量的患者是在ESKD前经历过AKI事件、并进展到需要透析。第三，由于永久停用KRT的患者信息可能不完整，持续RKF后的死亡率可能被低估了。最后，由于这项队列研究是观察性设计，无法得出因果关系的推论。
总之，这项研究表明，ESKD维持性透析患者，彻底停止透析的发生率在1.2%左右，并不是常见事件，肾小管坏死（不可逆）或皮质坏死、系统性硬化和溶血尿毒症综合征等类型的肾脏疾病患者发生持续性RKF的可能性最高。此外，RKF不一定是早期事件，因此，虽然罕见，但临床医生应该持续关注患者RKF的发生，即使是对于接受了较长时间的维持性透析治疗的患者。
参考文献：
Lily Jakulj, et al. Recovery of kidney function in patients treated with maintenance dialysis—a report from the ERA-EDTA Registry. Nephrol Dial Transplant (2021) 36: 1078–1087. doi: 10.1093/ndt/gfaa368
本文由KKCN翻译，如涉及著作权问题，请与本公众号联系。