早读｜解救深入骨髓的疼痛，骨转移的治疗有哪些选择？

骨骼是晚期肿瘤常见的转移部位，发生率大约占所有肿瘤患者的50%，其中最容易发生骨转移的原发肿瘤有乳腺癌、前列腺癌和肺癌。

临床表现

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骨痛

引起疼痛的机制

（1）恶性肿瘤细胞和宿主细胞分泌的某些体液因子刺激破骨细胞，使溶骨过程加强，打破了骨吸收与骨形成之间的平衡，造成骨质破坏

（2）肿瘤细胞或附近炎症 细胞分泌前列腺素、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等致痛性介质，刺激末梢神经

（3）肿瘤细胞浸润至骨膜，使骨膜伸展，而骨膜中存在大量痛觉纤维

（4）转移性骨肿瘤周围肌肉紧张而疼痛，体位改变时疼痛加剧

02

骨相关事件（SRE）

病理性骨折、高钙血症和脊髓压迫症

骨转移的治疗

骨转移的治疗属于姑息性治疗，其主要目的是消除或延缓症状，但也有极少数患者经综合治疗后可达到治愈，主要是在单发转移者或对化疗敏感者。

药物治疗

主要包括姑息性的镇痛对症治疗和骨修复治疗两种。

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镇痛治疗

三阶梯止痛药能较好地改善患者骨转移癌疼痛症状，首选口服用药或无创途径给药，每日需按时给药，并按照疼痛程度逐阶梯给药，以便更好地控制疼痛。

1、轻度疼痛者选用非阿片类止痛药，包括对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等；

2、中度疼痛者可选弱阿片类止痛药及非阿片类止痛药。弱阿片类止痛药包括可待因、曲马多以及相关复合药物，如氨酚双氢可待因等；

3、重度疼痛者选择强阿片类止痛药及非阿片类止痛药。强阿片类止痛药包括吗啡、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼等。

除重度疼痛患者，一般应从非阿片类止痛药开始用药，并根据病情调整用药。不同患者因个体差异，在药物选择、用量、给药方式、给药时间等方面存在不同，治疗中应重视这种差异，并严格按照药物的适应证和禁忌证用药。

02

骨修复治疗

双膦酸盐

双膦酸盐通过吸附于骨骼中的羟基磷石晶体上而浓聚在骨骼中，被破骨细胞摄取后滞留于细胞浆内，竞争抑制破骨细胞的活性，阻断病理性骨溶解，可以预防和治疗骨质破坏。

常见的双膦酸盐根据其分子结构可分为三代。

1、第一代双膦酸盐代表药物为氯屈瞵酸，主要通过口服给药，其药物活性和结合力相对较弱，且胃肠道不良反应大，因此临床中很少使用。

2、第二代代表药物为帕米 膦酸和阿仑膦酸，其药物活性和结合力较第一代药物有所提高。

3、第三代双膦酸盐为具有杂环结构的含氮双膦酸盐，如伊班膦酸、唑来膦酸，药物活性强，毒性低，目前在临床中应用较为广泛。

地诺单抗

地诺单抗在细胞内通过胞吞作用代谢，没有明显的肾毒性，因此在用药过程中无需检测肾功能，但不适用于严重肾功能不全的患者。相较于唑来膦酸静脉滴注的用药方式，地诺单抗每月一次皮下注射更方便。

放射治疗

放射治疗是骨转移癌疼痛的重要治疗手段，对骨转移癌疼痛具有良好的治疗效果，一般放射治疗10 d后疼痛开始缓解，经系统放射治疗，患者疼痛缓解率可达80%，部分患者疼痛可完全缓解，但该方法对全身 多部位骨转移癌疼痛的治疗较局限。放射剂量、分割放式、放射治疗技术等目前仍存在争议，尚无统一标准。

放射性核素治疗

放射性核素也叫不稳定核素，相对于稳定核素来说，其具有不稳定的原子核，可自发地放出射线（如α射线、β射线、γ射线），对癌细胞具有直接杀灭作用。放射性核素治疗骨转移癌疼痛疗效确切，镇痛时间长，不良反应小，在骨转移癌疼痛的治疗中具有重要地位。其可广泛而持续地缓解全身多处骨转移癌疼痛，此点优于放射治疗，而放射治疗适用于局部骨转移癌疼痛的治疗。

手术治疗

目的

（1）通过活检获取原发肿瘤不明的组织病理学类型

（2）通过减压缓解神经组织的压迫症状

（3）通过稳定和重建椎体减轻疼痛

适应证

对射线不敏感的肿瘤

在放疗前、中、后出现神经症状进展或病理性骨折导致椎体不稳定，而引起难治性疼痛和神经功能缺失症状者

手术分类

1、常规手术：

各种固定术

骨水泥填充术

肿瘤刮除术

2、微创手术：

一般认为单纯手术治疗疼痛性骨转移的价值有限，但近年来随着脊柱微创手术的发展，经皮穿刺椎体成形术（PVP）已在我国广泛开展，它能够迅速缓解疼痛、增强椎体稳定性，己越来越多地被运用于椎体转移性肿瘤、椎体原发性肿瘤、骨质疏松引起的椎体压缩性骨折等疾病的治疗。

完

参考文献：

【1】郭信伟，刘阳晨.骨转移癌及其骨痛的综合治疗进展[J].中华临床医师杂志(电子版)，2015，9（15）：2907-2911.

【2】王骁，陈丽，等.骨转移癌疼痛的治疗进展[J].中国全科医学，2020，23（12）：1571-1575.

【3】赵瑜，许青.癌性骨痛治疗进展[J].现代肿瘤医学，2017，25( 06) : 0972－0974.

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