《陈潮祖医案精解》——哮病

袁某，男，61岁，2004年4月8日初诊。

病者自述患“支气管哮喘”10余年，昨日因气候变化而引发。刻诊：咳喘频作，咳痰清稀，呼吸急促，喉中有明显痰鸣音。询知：恶风，怕冷，心慌气短，动则乏力，胸膈满闷，舌体胖大，苔薄白而润，脉浮细。

处方一：小青龙汤加味

麻黄 10g      桂枝 15g      五味子 10g

细辛   6g      半夏 20g      生晒参 10g

白芍 10g      干姜 10g      炙甘草 10g

柴胡 20g      黄芩 10g

制附片 15g（先煎40分钟）

水煎服，每日1剂，连服4剂

4月12日二诊：咳嗽减轻，咳痰亦明显减少，喉中已无痰鸣音，但仍感胸闷气短，乏力，且感咽干不利，舌苔白腻，脉细弱。

处方二：处方一合五苓散

麻黄 10g     桂枝 15g        白芍 10g

干姜 10g     细辛   6g    五味子 10g

黄芩 10g     柴胡 20g    法半夏 20g

白术 20g     茯苓 20g    生晒参 10g

泽泻 10g     猪苓 20g    炙甘草 10g

制附片 15g（先煎40分钟）

水煎服，每日1剂，连服4剂

4月15日三诊：咳痰黏少，痰色变黄，偶有咳嗽，气短乏力亦大有改善，惟仍感胸中痞塞不舒，舌苔薄黄腻，脉细。

处方三：于处方二去制附片、人参，加全瓜蒌 25g、黄连 8g，3剂，水煎服。

【侍诊心得】 “支气管哮喘”是一临床常见的肺部疾患，常反复发作，本病属中医学“哮病”范畴。中医认为哮喘的发生内因是宿痰。痰饮的产生由脾失健运，五谷不化精微，久之使宿痰内伏，后因感受外邪或其他诱因而触发。其急性发作期为外感六淫之邪侵袭于肺系，而致肺失宣降，呼吸不利，气逆喘鸣，咳嗽痰多，表现为邪实为主，病变重点在肺，以痰饮内阻，气机闭阻为基本病机。

病家为老年男性，患“支气管哮喘”10余年，属肺肾两虚，加之外感风寒而内外引发，故咳喘频频，咳痰清稀，有明显痰鸣音。《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”，本案乃为典型的外感风寒，寒饮内停之证。此时，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除，故选小青龙汤加味治疗。方中麻黄、桂枝发汗散寒以解表邪；柴胡、黄芩配伍外透内清以利祛邪，半夏燥湿化痰，合干姜、细辛以温肺化饮；五味子敛肺止咳，白芍和营养血，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；附子温肾助阳，人参、炙甘草益气健脾，以扶正祛邪。

二诊时患者症状改善比较明显，但增“咽干不利”一症，舌苔却转白腻。陈老认为此非阴亏液耗所致，而是肾虚不能蒸腾气化，水津不布之故。因此，在一诊处方的基础上合五苓散，桂枝、附子配伍茯苓、猪苓、泽泻等温阳化气，以达到“水津四布，五经并行”的目的。三诊患者精神好转，气短乏力明显改善，是阳气来复之象。然咳痰黏少，胸中痞塞，舌苔转黄，又是痰郁化热，阻于胸中的表现，故去温补之参、附，加全瓜萎、黄连，以清热涤痰、宽胸散结，乃是合《伤寒论》小陷胸汤之意。

【按语】 陈老治哮喘以调气津为要。调气者，枳实、陈皮等行气之品，可也；辛温、辛散之品，能宣通气机，亦可遣用，如麻黄之开宣肺气，细辛之开肺气闭郁。调津者，三焦分消痰湿也，二诊时合五苓散，以麻黄、细辛以宣上调水，干姜、白术、半夏温中运水，附子、桂枝、二苓、泽泻温肾利水，合用呈三焦分治之势。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》