大伽病理

曹登峰MD，PhD
大伽病理·精准国际病理诊断网副总编辑，女性生殖病理主编
美国圣路易斯华盛顿大学医学院教授，泌尿生殖病理分部主任。曹教授1996年毕业于北京协和医学院8年制临床医学专业，在美国约翰霍普金斯医院完成病理住院医生和外科及妇科病理亚专科训练，期间跟随世界著名的病理学家Dr. Robert Kurman, Dr. Jonathan Epstein和Dr. Ralph Hruban系统学习妇科病理，泌尿生殖病理和胰腺病理。 擅长肿瘤病理，尤其妇产科病理，泌尿生殖系统病理和胰腺病理。受世界卫生组织邀请，参与编写了2014年第四版《世界卫生组织女性生殖器官肿瘤分类》和2016年第四版《世界卫生组织泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类》并担任分类核心专家。已经发表90多篇SCI论文，发现了SALL4是最敏感的生殖细胞肿瘤标志物。

病例介绍：62岁女性，阴道流血1月，B超是子宫肌瘤和息肉，子宫切除，大体见一个3厘米息肉。

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曹登峰老师精彩讲解：

首先我们低倍来看一下这个病变，是个息肉样的病变，老年患者，所以低倍的第一印象包括子宫内膜息肉，腺肉瘤和癌肉瘤，还有罕见子宫内膜腺纤维瘤。到底是哪种病变，需要看高倍。这是个双相性病变，形成腺体和乳头结构，在腺体周围的间质密度比远离腺体的要密，也就是说间质分布不均匀，有腺体周围浓集现象，而且可以见核分裂像，间质细胞核轻度异型。至于上皮成分则是良性的，有粘液和嗜酸性化生，但是没有见核异型和核分裂像。所以这个病变的诊断是腺肉瘤。

当然这里面有几个鉴别诊断需要考虑。首先是普通的子宫内膜息肉，子宫内膜息肉间质可以很丰富而且可以有核分裂像，但是间质细胞分布比较均匀，也就是说不会出现腺体周围浓集现象。当然子宫内膜息肉中的腺体可以伴有腺腔内乳头状增生。第二个鉴别就是癌肉瘤，癌肉瘤也常常表现为息肉状，癌肉瘤的上皮成分也是恶性的，显然本例的上皮是良性，所以也不符合。至于叶状肿瘤，在子宫内膜没有这个名称，形态上子宫内膜的腺肉瘤和乳腺的叶状肿瘤类似。最后还有一个鉴别诊断没有放进去就是子宫内膜罕见的腺纤维瘤，那是非常罕见的，要求间质密度低，而且没有腺体周围间质浓集，也没有核分裂像，文献上报到的个别病例其实是腺肉瘤，所以腺纤维瘤的诊断要慎重。

腺肉瘤有3个概念：低级别腺肉瘤，低级别腺肉瘤伴肉瘤成分过渡生长，高级别腺肉瘤。低级别腺肉瘤伴肉瘤成分过渡生长见于3/1至1/2的腺肉瘤，要求不伴有腺体的纯肉瘤成分至少占据25%的肿瘤体积，这种情况下过渡生长的肉瘤成分为高级别腺肉瘤，但是偶尔也可以是低级别肉瘤。高级别腺肉瘤中的肉瘤成分顾名思义为高级别，表现为细胞异型明显，平均核分裂像达到19/10hpfs, 中位核分裂像达到18/10hpfs, 90%的病例至少10/10hpfs, 但是核分裂像不是绝对的，偶尔低级别腺肉瘤的肉瘤成分也可以核分裂像超过10/10hpfs但是细胞核轻至中度异型。

生物学行为而言，高级别腺肉瘤和肉瘤过渡生长的腺肉瘤预后比低级别间质肉瘤差。本例患者的腺肉瘤为低级别，所以本例患者的预后相对良好。