从脉痹治论颈动脉粥样硬化

沙月皎 李运伦等 理法方药学术 前天

颈动脉粥样硬化是动脉粥样硬化累及颈部血管的病变，是心脑血管疾病发生的重要因素。多项研究表明，颈动脉内膜中层厚度、斑块炎性反应及形态是脑卒中发生以及复发的重要预测指标，与脑血管疾病的发生、发展有密不可分的关系。研究表明，冠状动脉粥样硬化病变降脂治疗后，颈动脉内膜中层厚度的降低与冠脉病变程度的减轻显著相关。提示随着颈动脉内膜中层厚度的增加，冠心病的相对危险因素可能越发严重，其危险系数也显著增加。颈动脉粥样硬化作为心脑血管甚至全身动脉硬化的观察窗口，越来越受到关注。颈动脉粥样硬化属于中医学眩晕、头痛、中风等范畴，尚未有明确的病名及证型，本文试从脉痹角度，探讨颈动脉粥样硬化的发病机制及治则治法。01脉痹的病因病机《素问·痹论》首先提出脉痹的病因：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以夏遇此者为脉痹。”《黄帝内经》论痹病内容较为广泛而复杂，提示痹病多因外邪侵犯肌表、筋肉、骨节、血脉等，致经脉不通则为痹。《普济方》指出：“夫风寒湿杂至，合而为痹，皆因体虚腠理空虚，受风寒湿而成痹也”；《诸病源候论》谓：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹……由人体虚，腠理开，故受风邪也”。提示痹病总因体虚不能祛邪而发病，可见本虚是脉痹发病的关键环节。《素问·痹论》又指出“痹在于脉则血凝而不流”，揭示脉痹总的病因病机在于血液滞涩不通。

脉痹之体虚为本脉痹病在血脉，与心、脾、肝、肾密切相关。明代医家马莳曰：“心气衰则三气入脉，故名之曰脉痹。”叶天士《临证指南医案》曰：“痹者……皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”饮食不节、五志过极、年老体虚，致心脾两虚，无以化生气血；肝肾不足，无以滋生、条达阴血，血行瘀滞而病脉痹。

理法方药学院中医药人的学习乐园！公众号脉痹之邪实为标“风寒湿三气杂至，合而为痹”“阳明燥金之气，应脉燥，有余则伤血脉，故脉痹”，脉痹为病，多有寒、热、湿侵犯血脉，从广泛意义上来说，气滞、寒凝、热毒、痰浊均为致病因素，壅塞血脉、瘀血内生而为痹。02脉痹与颈动脉粥样硬化关系现代医学认为，动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。颈动脉粥样硬化是全身大动脉硬化的早期表现，颈动脉内膜的增厚、斑块的形成导致血管狭窄，脂质代谢异常使血液黏稠，均可导致血行不畅，这与脉痹之“血凝而不流”的病机一致。刘素蓉等对诊断为脉痹的患者进行了血液脂质和脂质过氧化物检测，并与50例正常对照组进行比较。结果显示，脉痹组总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、载脂蛋白-B、丙二醛均较正常对照组增高，高密度脂蛋白和超氧化物歧化酶较正常对照组降低（P<0.05），提示脉痹与脂质代谢异常密切相关，同时说明了脉痹和动脉粥样硬化的相关性。湖南中医药大学张文将等收集文献109篇，对中药汤剂治疗颈动脉粥样硬化的药物进行统计归类分析。结果显示，使用频率最高的是丹参、川芎等活血药，其次为补气药与补血药，再次为温化寒痰药。因此总结颈动脉粥样硬化主要病因病机为痰浊、瘀血阻滞经脉，是本虚标实之证。

理法方药学院全国名老中医祝之友经典名方关键信息解读：小柴胡汤视频号03颈动脉粥样硬化的中医治法以脉痹立论，颈动脉粥样硬化是多因素导致的动态演变过程。外感六淫、饮食不节、内伤七情、劳逸失度、年老久病等因素致本虚邪实，心气亏虚、脾不健运、肝失条达、久病及肾（肾精亏虚）为本；气滞、痰浊、瘀血、热毒等邪实相互搏结为标，终致血脉失养、血滞不行而为病。治疗上，活血为必要治法，并根据辨证选用补肾健脾、行气化痰等其他治法。行气活血法气为血之帅，气血同病是积聚之证共同的病机。《寿世保元》曰：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”情志内伤，抑郁不遂，气机阻滞，血行瘀滞，症见胸胁胀闷、性情急躁或抑郁、口唇爪甲青紫，或痛经、闭经、恶露不尽，血色紫暗夹有血块，舌紫暗或有瘀斑，脉细涩或沉涩，或结代。治疗当行气疏肝、活血通脉。林黄果等采用柴胡疏肝散（陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草）干预高糖高脂大鼠，发现柴胡疏肝散能降低尾动脉收缩压、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平，升高体内高密度脂蛋白、超氧化物歧化酶水平，从而延缓代谢综合征大鼠动脉硬化的进展。赵萌采用自拟行气活血方（葛根、乳香、没药、桃仁、红花、桂枝、木瓜、伸筋草、姜厚朴、细辛）治疗颈动脉粥样硬化患者，结果发现治疗后患者平均内膜中层厚度变薄，低回声及中等回声斑块厚度变薄，提示行气活血方对颈动脉粥样硬化有较好的治疗效果。

益气化瘀法年老、久病之人，损耗脏腑之气，心气不足，脾肾亏虚无以化生气血，气虚运血无力，心脉失养，血脉瘀阻，血行不畅。症见颈项板滞、肢麻、胸闷、心悸、乏力、神疲、舌质紫暗或有瘀点、脉沉弦或涩。治疗当益气活血、通脉养心。侯维维予颈动脉粥样硬化患者益气活血散（生晒参、川芎、丹参、三七）治疗6个月，患者中医症状明显好转，C反应蛋白、总胆固醇、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白水平下降，颈动脉内膜中层厚度、斑块积分均有改善。王筠等给予治疗组益气活血散（生晒参、川芎、丹参、三七），结果显示治疗组患者在中医证候积分、颈动脉彩超指标、血脂水平、C反应蛋白、凝血功能等方面均优于对照组。丁翠欣等在《益气活血法治疗气虚血瘀型颈动脉粥样硬化斑块超声指标的临床研究》中用加味五虫散（黄芪、丹参、全蝎、地龙、水蛭、土鳖虫、蜈蚣）治疗6个月后对颈动脉超声检查指标进行评估，结果显示颈总动脉内中膜厚度明显降低、血流量明显增加、斑块回声明显缩小。唐忠仁发现养心颗粒（白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志）通过抑制家兔颈总动脉P-选择素mRNA表达，抑制了易损斑块的炎症反应和血小板激活及血管内皮损伤，从而对颈动脉粥样硬化的治疗有积极意义。健脾祛痰法颈动脉粥样硬化的发生与血脂升高密切相关。饮食不节，过度食用高糖、油腻、生冷之品，损伤脾胃，脾虚湿滞，痰浊内生，气机不利，痰浊壅结成块，血运不畅，瘀血内生，导致颈动脉斑块的形成。脾虚、湿盛、痰浊、瘀血为关键环节，症见头重如裹，胸膈痞闷，头晕目眩，肢体麻木，心悸，失眠，呕恶痰涎，纳差，舌胖，苔浊腻，脉弦滑。治疗以祛痰为主，辅以健脾益气、化瘀祛湿等。李权等对97例脾虚痰浊阻遏型颈动脉粥样硬化治疗组患者予以化痰祛浊方（清半夏、陈皮、茯苓、山楂、枳实、荷叶、泽泻、制何首乌、丹参、人参、白术）治疗24周后，与对照组比较，治疗组血脂水平及颈动脉斑块指标均明显降低，提示化痰祛浊方可降低颈动脉粥样硬化程度。王志强等采用化痰通络汤（石菖蒲、郁金、茯苓、清半夏、赤芍、泽泻、太子参、夏枯草、草决明、僵蚕、水蛭、生山楂、甘草）治疗颈动脉粥样硬化患者，结果显示，化痰通络汤可以有效干预颈动脉粥样硬化斑块中软斑块的发生、发展，改善一氧化氮、一氧化氮合酶、内皮素、超氧化物歧化酶等血管内皮因子水平，从而改善血管内皮功能，降低心脑血管疾病的发生。补肾活血法颈动脉粥样硬化多见于中老年人，而肾虚是老年人特征性病机变化。肾精亏虚无以化生、营养精血，肾气虚无以推动，血脉失养，血行迟缓而发病，症见眩晕，耳鸣，手足麻木，腰膝酸软，胸闷，胸痛，发脱齿摇，舌唇紫黯、苔薄白、脉沉细涩。治疗当以补肾活血为主，使肾气充足，血脉得通。田琳等纳入50例颈动脉粥样硬化患者予补肾活血方颗粒剂（骨碎补、女贞子、熟地黄、枸杞子、川芎、丹参、三七粉、白芍）治疗12周，结果显示，随着治疗时间的延长，患者中医症状积分显著下降、斑块Crouse积分及斑块等级积分均有下降。陈文强等认为本病病因可归纳为“虚”和“损”，其中“虚”以肾虚为主，“损”以痰阻血瘀为主。治疗予制何首乌、熟地黄补肾填精，三七活血通络，佐以石菖蒲化痰开窍，在改善颈动脉斑块患者的中医证候、斑块特征方面均取得较好疗效。

解毒活血法随着社会发展进步，当代社会生活中，热毒成为人体重要的致病因素。环境变化，人体感受火热邪毒；饮食失常，饥饱失常，损伤脾胃，聚湿成痰，郁而化热；劳逸失度，动多静少，心阴暗耗，心火上炎；情志不遂，肝失条达，气郁化火，火热灼津耗气，气虚无力推动血行，津聚脉道不利，痰瘀之邪凝结成块而为斑块，症见面红目赤，口渴饮冷，烦躁失眠，大便秘结，小便短黄，舌质红或有瘀斑瘀点，苔黄，脉数。治疗当清热解毒、活血化瘀，可配伍养阴药使毒去而不伤阴。李富玉等运用解毒活血方（大黄、血竭、茵陈、三七、川芎、葛根）治疗颈动脉粥样硬化，结果显示，解毒活血方可使颈动脉内膜中层厚度变薄，斑块面积减小，颈总动脉血流速度增快，改善血流动力学，具有一定的消减及稳定动脉粥样硬化斑块的作用。何武等应用黄连解毒汤（黄连、栀子、黄柏、黄芩），结果显示治疗8周后颈动脉内膜中层厚度明显下降。研究表明，黄连解毒汤能升高血清一氧化氮的含量，舒张血管，上调血管内皮生长因子的表达，同时降低内皮素-1，对血管内皮具有保护作用，并能改善其功能。炎症反应在颈动脉粥样硬化过程中起重要作用，黄连解毒汤通过调节肿瘤坏死因子-α蛋白的表达，抑制炎症信号的通路，降低体内炎症反应；另能降低血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，抑制脂质过氧化，从而有效抑制颈动脉粥样硬化的发生发展。颈动脉内膜中层厚度增加、斑块形成是颈动脉粥样硬化的主要表现。从中医角度讲，颈动脉粥样硬化病在血脉，病机关键在于血脉痹阻，与脉痹之“血凝而不流”相一致。现代医家多认为，本虚是颈动脉粥样硬化的重要病理基础，治本应据患者自身特点，着重从心、肝、脾、肾论治，而血瘀作为发病的中心环节，活血化瘀应该贯穿治疗始终。心主血脉，心能生血，心气推动血液运行，心气衰则血液运行无力，血停脉中，而生瘀血；肝主疏泄、条达全身气机，气机畅达则通而不滞、散而不瘀，只有气机调畅，才能充分发挥心主血脉的作用，维持脉道通利而不瘀；脾为后天之本，脾虚无以化生气血，脾运化功能减弱则水湿停聚，聚液成痰；肾为先天之本，肾虚则精血乏源，肾阴、肾阳不足则滋养、温煦之力减弱，虚火灼津，津液输布障碍，进一步加重病情。脏腑虚损与实邪的产生互为因果，气滞、痰浊、瘀血、热毒相互搏结、相互影响。气滞血瘀，郁而化火；湿盛成痰，痰瘀互结；热毒伤津，灼津为痰；痰热互结，耗气生瘀。治标当重点从气、痰、瘀、毒入手，疾病初期当注重调畅气机，中后期当着力祛除痰浊、瘀血之有形实邪，同时辨证应结合现代人易郁积化热、火毒内盛的体质特点，适时选用清热解毒的治法。颈动脉粥样硬化病机复杂，不能单一而论，临证应抓住疾病的主要矛盾，把握脉痹瘀阻的特征，辨明标本属性，明晰主症兼症，注意多种治法结合运用。（来源：中国中医药报， 作者：山东中医药大学 沙月皎 李运伦 弭德扬）