股骨近端髓内钉已广泛应用于股骨转子间骨折的治疗，而近端进钉点的位置，将直接影响髓内钉主钉的安放位置和方向，是决定手术成败的起始关键因素。不恰当的进钉点将会造成术中、术后的一系列并发症，如医源性骨折、髋内翻畸形、股骨头缺血坏死、异位骨化、髋关节外展功能障碍、髋股部疼痛、大粗隆疼痛综合征等。
选择正确的进钉点，对顺利插钉、恢复正常解剖和力学结构、减少对骨和软组织的医源性损伤等，均有重要的临床意义。股骨大转子是指股骨近端的外侧隆起，近似梯形或矩形，内侧基底部与股骨颈相邻。2001年，Pfirrmann等应用MRI测量并分析股骨大转子结构，将股骨大转子分为四个面：前壁、外壁、后上壁、后壁（图1）。大转子内侧有两个凹陷，偏前为梨状窝(piriformis fossa)，是梨状肌止点，较浅；偏后为转子窝(trochanteric fossa)，是闭孔外肌止点，较深（图2）。梨状窝位于大转子后极偏前约2cm处，转子窝紧贴大转子后极。大转子的形态学变异，对入钉点有一点的遮挡。2006 年，Grenchenig从上方将大转子对转子窝入钉点的遮盖(overhang) 分为四类（图3）：①大转子向后侧弯曲，入钉点不受任何遮盖；②大转子向内侧弯曲，对入钉点无遮盖；③大转子向内侧弯曲，对入钉点有部分遮盖；④大转子向内侧弯曲，完全遮盖入钉点。髋关节外展、外旋肌群多止于股骨大转子，其中臀中肌，臀小肌止于大转子外侧，梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌、闭孔外肌止于大转子内侧。2008年Robertson等解剖发现臀中肌止点可分为两部分，后部止于大转子后上壁，外侧部止于大转子外壁。2000年Beck等解剖发现臀小肌止点分为两部分，内部（关节囊头）止于关节囊，外部（长头）止于大粗隆前壁外侧，呈卵圆形（图4）。梨状肌止于大转子内侧梨状窝，闭孔外肌止于大转子内侧转子窝，闭孔内肌、上下孖肌联合止于转子窝前方。旋股内侧动脉分为深、浅两支，其中深支为旋股内动脉主干的直接延续，提供股骨头的主要血供，在大转子基底部附近发出分支，与臀上动脉、臀下动脉吻合。早期髓内钉均为直型，用于治疗骨干骨折。股骨直型顺向髓内钉最早由德国医生Kuntscher设计发明，1939年应用于股骨干骨折治疗，并建议以大转子顶点为进钉点。Bohler于1949年也报道认为，应以大转子顶点为进钉点，并提出以大转子顶点中后1/3为最佳。然而在冠状面上，大转子顶点不处于股骨干髓腔延长轴上，直型钉插入过程中的偏心操作可能会引起股骨干骺端内翻（髋内翻）或股骨干内侧皮质破裂；矢状面上，股骨有一解剖学前弓，强力插入直型钉可能会造成股骨干前侧皮质穿透破裂。因此，Hansen和Winquist于1979年提出偏内侧的大转子与股骨颈结合部为最佳进钉点；McMaster则认为大转子内侧梨状窝是最佳进钉点。Kempf 等于1985年总结提出，应依据骨折部位选择进钉点，对股骨干中段及远段骨折，以大转子顶点为进钉点；对股骨近段骨折，以梨状窝为进钉点。之后，以梨状窝为进钉点的股骨髓内钉在临床上广泛应用约20年。梨状窝的位置更接近股骨干长轴，在此置入直的髓内钉更符合中心固定，而降低医源性并发症的概率，尽管如此，医源性股骨颈骨折、髓关节感染、股骨头缺血性坏死、大转子疼痛和髋外展力量减弱等并发症仍有不断报道。20世纪末，随着髓内钉设计的改进，髓内钉的近端带有外偏角，针对肥胖患者从大转子进针更易操作，因此以大转子顶点作为最佳进针点的观点又重新回到了骨科医师的视野。以大转子顶点为进钉点，相对于梨状窝，能更有效地起到三点固定的作用，加强抗旋稳定性，可以减少手术切口长度，缩短手术时间，减少术中透视次数。大转子顶点位置相对于梨状窝较表浅，且更偏外，容易触摸定位，无论患者是仰卧或侧卧，术者从侧方操作时更容易成功，这对于肥胖患者更为重要。从大转子顶点进钉所造成的软组织损伤明显减少，损伤血管的概率相对较低（特别是旋股内侧动脉深支），从而可减少股骨头坏死的发生率。尽管梨状窝作为股骨髓内钉的进钉点已经很多年，但临床医生对于梨状窝的认识仍不清楚，经常混淆梨状窝和转子窝的解剖位置，实际上两者在矢状面上相差近2cm，转子窝位于股骨髓腔轴线上，是直型股骨髓内钉的进钉点。以大转子顶点为股骨近端髓内钉进钉点更具临床优势，但在操作中往往触摸到大转子高嵴，那么在正侧位上如何选择进钉点位置，还需要一定的临床经验。2005年，Ostrum等针对股骨近端髓内钉进钉点位置进行解剖学研究，分别从大转子顶点、大转子顶点偏内2~ 3mm及偏外2~3mm三个位置进钉，结果发现从大转子顶点进针会有轻度的髋内翻，从大转子顶点偏外进钉会造成髋外翻，并且在操作过程中会加大骨折端间隙，因此，认为以大转子顶点偏内侧为最佳进钉点。2011年，Streubel等应用股骨近端髓内钉模板，在50例健康人的髋关节正位片上定位进钉点，测量结果为进钉点距大转子顶点平均偏内3mm（内16mm~外8mm），其中70%的进钉点位于大转子顶点偏内。2009年，Haidukewych认为股骨近端髓内钉进钉点应在大转子顶点稍偏内侧，由于臀部较大体积的软组织和手术者偏外的操作轨迹，大转子开口在扩髓插钉过程中往往逐渐向外侧扩大成椭圆形，这就可能导致髓内钉的放置位置偏外，相应的就会引起头颈骨块内翻、在股骨头内打入的拉力螺钉位置偏上、髓内钉挤压外侧壁、出现撑开效应等。2013年，Tao等认为，在大转子顶点偏内（约5mm）进钉，即使形成逐渐向外扩大的椭圆形骨洞，也与髓内钉的外偏角比较适合（图5）。图5 箭头：大转子顶点稍偏内；阴影区：扩髓后偏外形成的正确孔道。曾有推荐大转子偏外的位置作为最佳进针点，理由是其可避免损伤髋关节和支持带动脉，但目前研究显示这一推荐理由并不确切。因此，我们认为在正面观上以大转子顶点稍偏内（< 5 mm）为进钉点的最佳选择。大转子顶点多位于大转子高嵴后方，臀中肌主要止于股骨大转子的后外侧，前半部分较薄，向后延伸时逐渐增厚，以大转子顶点为进钉点较靠近臀中肌后侧缘，而大转子商嵴前1/3和后2/3交界处进钉点较靠近臀中肌前侧缘，因此，为减少对臀中肌的损伤，以大转子高嵴前中1/3 为进钉点更适宜。股骨在解剖上存在明显的前弓，而大转子顶点偏后。为了主钉插入髓腔，从大转子顶点进钉较从大转子高嵴前中1/3处进钉，远端钉尖部更容易与股骨前皮质撞击。因此，我们认为在侧面观上以大转子高嵴前中1/3 处为进钉点的最佳选择。虽然从大转子顶点进钉对软组织的损伤较从梨状窝进钉明显减少，但仍存在臀中肌的损伤。2003年，McConnell等研究发现从大转子顶点进钉造成臀中肌止点损伤平均占总面积的27%。2008 年，Gardner等解剖研究发现股骨大转子外壁存在一无肌腱覆盖的“裸区”，该区域前方与臀小肌止点相邻，后方与臀中肌止点相邻，近似圆形，直径约为21 mm，该区域中心位于大转子顶点下方11 mm和大转子中线偏前5mm的交点处，面积 约为354mm²。从“裸区”进钉可避免臀中肌止点损伤。2012年，Paul等以“裸区”作为进钉点插入髓内钉，获得较好的临床结果，尤其术后对臀中肌肌力的影响较小。但以“裸区”为进钉点的临床报告很少，仅此一篇文献报道。
来源：《老年髋部转子间骨折》；本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
