三角韧带到底要不要修？怎么修复？看这一篇就够了

一、三角韧带的解剖结构
三角韧带又称内侧副韧带，为复合韧带，呈扇形结构，分为深浅两层。
浅层由四部分组成，分别为胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫距后浅韧带以及胫跟韧带；浅层起自内踝前丘，止于舟骨背内侧面、载距突和距骨内侧结节；功能上，这些韧带帮助维持距骨与内踝的对齐状态，并且抵抗距骨外旋。
图1 三角韧带浅层，由4根韧带组成
深层由两部分组成，分别为胫距前韧带和胫距后深韧带。深层起自内踝的后丘及丘间沟，止于距骨内侧面。深层仅跨过踝关节，浅层同时跨过了踝关节和距下关节。功能上，韧带纤维阻止距骨的侧向移位和外旋，并作为踝关节的主要稳定结构。
图2 三角韧带深层，由2根韧带组成
其中最长的韧带是胫舟韧带，最短的是深层胫距后深韧带，最薄的韧带是胫舟韧带。胫弹簧韧带是浅层中维持关节稳定最主要的部分，位于三角韧带最浅层，连接内踝与跟舟韧带；胫距后深韧带是深层乃至整个三角韧带复合体中最坚实的部分。
三角韧带浅层限制距骨过度外展，三角韧带深层是限制距骨外旋的主要力量。目前普遍认为三角韧带深层对踝关节的稳定作用远大于浅层。
浅层的胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带和胫距韧带4部分中，胫跟韧带和胫距韧带存在变化。深层的胫距前韧带、胫距后韧带2部分中，胫距前韧带不总是存在。
二、三角韧带损伤机制
慢性损伤：发生在许多慢性疾病。比如胫后肌腱功能不全Ⅳ度的病人，会导致三角韧带损伤，还有弹簧韧带松弛等等
急性损伤：主要是踝关节的外翻和外旋损伤。典型的损伤是一个失去平衡的、脚掌向下的足着地。旋前和外翻的暴力是踝关节外旋和外展。常常在不平整地上进行的走路、跑步、跳跃活动中发生。由于暴力是踝关节外旋，三角韧带损伤常常伴有复合体复的脱位和骨折。比如 Lauge Hansen分型中旋后外旋型(SER)和旋前外旋性Ⅳ度(PER)损伤均会导致三角带的破裂。
三、急性三角韧带损伤的分类
Hitermann基于损伤的位置和严重性发展了内侧踝关节韧带损伤分类系统
Ⅰ：指胫舟韧带和胫弹簧韧带近端的撕裂或撕脱
Ⅱ：指胫舟韧带和胫弹簧韧带中间部位撕裂
Ⅲ：指胫舟韧带远端和弹簧韧带完全断裂
四、急性三角韧带深层损伤诊断
有踝关节扭伤病史，三角韧带区域的压痛、肿胀和瘀斑，应怀疑三角韧带损伤。关节镜检查和切开探查是诊断三角韧带断裂的“金标准”，但其为有创检查，临床上不提倡，而目前较好的诊断方法有应力位X线片、MRI检查及超声检查。
踝穴位Ｘ线片提示内踝间隙（MCS）大于4mm或或Ｘ线片上距骨倾斜达6～10°，以及应力试验时MCS>5mm时，需考虑三角韧带损伤。
内踝下方瘀斑提示：三角韧带可能损伤
X线片示内侧间隙明显增宽（MCS=Medial Clear Space）
应力试验时可见踝关节内侧间隙（MCS）明显增宽
由于应力试验往往导致患者处于恐惧状态，因此近年来自重应力位X片更让临床医生和患者普遍接受。James于2001年最早提出该方法，2007年Gill证实对于诊断三角韧带断裂，自重应力与普通应力试验无明显差别。
MRI检查可较清晰的显示韧带结构，但三角韧带损伤需要在合适的层面来显示。
三角韧带损伤超声检查（Henari等报道确诊率可达100%）
五、急性三角韧带深层损伤的治疗
1.损伤情况：
三角韧带深层断裂的方式
  • 从距骨侧断裂
  • 从体部断裂
  • 从内踝尖部撕脱断裂。
  • 此种情况往往三角韧带浅层也完全断裂
断裂层面
  • 三角韧带浅层
  • 三角韧带深层
  • 三角韧带浅、深层
断裂程度
  • 韧带松弛（不全）：变薄变窄
  • 韧带断裂（完全）：连续性中断
  • 韧带部分断裂：束断裂
2.手术指征：
①踝穴位X线显示内侧间隙较对侧≥5mm，距骨向外侧脱位或半脱位；
②踝关节骨折复位固定后，外翻应力试验内侧不稳定的；
③关节复位固定后，踝关节内侧间隙仍然增宽1mm以上；
④摄片发现踝关节内侧有小片碎骨片撕脱骨折的。
3.骨锚固定手术过程：
>>切口
>>入路：
  • 认真辨明和保护隐神经静脉
  • 胫后肌腱腱鞘纵向切开，将胫后肌腱牵向后方
  • 打开肌腱鞘时，须留下修复位置
  • 前内侧关节囊切开，也就是三角韧带浅层的前缘
>>显露
  • 对于撕脱在内踝处的病例，瓣向下反折
  • 在距骨撕脱不常见，瓣向上折
  • 显露深层后，清理沟内的积血、瘢痕等
  • 如果三角浅层的跟胫束从跟骨撕脱，可以用单独的缝线锚钉修复，锚在韧带跟骨的起点。
>>锚钉：
  • 缝合锚应用在靠近损伤的部位
  • 1个或2个缝合锚
  • 70%三角韧带深层和100%三角韧带浅层损伤在内踝
  • 内踝固定点：软骨面外5mm
  • 距骨的固定点：距骨的内侧面
>>缝修：
  • 三角韧带复合体
  • 周围软组织叠瓦状修复
  • 其他任何近似撕裂边缘
  • 在修复过程中，踝关节轻微内翻。减轻三角韧带复合体修复的张力。
>>固定：
  • 采用常规方式复位固定踝关节骨折，包括下胫腓联合。
>>收线:
  • 正侧位和应力位X线确认骨折复位，下胫腓联合复位和MCS。
  • 缝线收紧打结
六、踝关节骨折合并韧带损伤的处理
1.外踝骨折
当外踝骨折合并内侧结构损伤（内踝骨折或三角韧带完全断裂）时，应采用手术治疗。外踝的解剖复位非常重要，能够防止踝关节负重区域的过高负荷以及随之而发生的外侧骨性关节炎。
外踝复位不良引起的踝关节增宽可以表现为下胫腓间隙增宽(该间隙通常小于6mm)。外踝的轴向和旋转复位不良有时较难发现，我们认为双侧对比和CT更有优势。
外踝的固定方式会根据骨折情况行单纯拉力螺钉固定、钢板螺钉固定以及外踝后方抗滑钢板，锁定钢板在维持长度和控制旋转方面有一定优势。
2.内踝骨折
如果内踝骨折线较为垂直，如何对抗抽向应力和内翻应力显得更为重要。单纯使用两枚拉力螺钉很难有效固定，常出现骨折向近端移位。因此，我们倾向于在这类手术中使用内踝锁定钢板，螺钉通过钢板固定骨折。
对于胫骨远端关节面水平的横行内踝骨折，我们会使用2.7mm或3.5mm螺钉经内踝尖皮质向胫骨远端外侧行双皮质固定，以进一步稳定骨折。
3.下胫腓联合损伤
CT和MRI是明确诊断的有效检查方法。评估时应注意双侧对比。
术中我们可以直视下确认下胫腓联合的损伤情况——用库克钳作用于外踝并牵拉，促使外踝外旋。直视下复位也便于直接准确地评估腓骨前缘与下胫腓切迹的对合程度，从而判断复位是否满意。通过术中X线影像确认下胫腓复位的手段，目前已经被证明不可靠。
用于恢复下胫腓联合稳定性的手术技术很多：多枚螺钉固定、可吸收螺钉固定、endbutton弹性固定等。此外，可以固定后踝骨折块代替下胫腓螺钉的使用，也同时恢复下胫腓联合的稳定性。
4.后踝骨折
后踝骨折中，如果不恢复后踝骨折的稳定性，则可能出现距骨半脱位或关节对位异常，都将导致创伤性骨关节炎。
有观点认为，小于25%关节面的小块撕脱骨折，经非手术治疗亦能取得较好的疗效。基于以往的经验，即便是小于25%的后踝骨折，固定后踝骨折块同时能够恢复下胫腓后韧带的稳定性；恢复后踝的阻挡结构，尽可能地减少距骨不稳定。
超过关节面25%的大块骨折，是否必须进行解剖复位和固定，也是极具争议的话题。多数观点建议对超过25%关节面的后踝骨折进行内固定。固定方式多数根据术中针对距腓稳定性的检查或X线影像决定。
后踝骨折块可以通过由前向后的经皮拉力螺钉固定，也可经后外侧入路切开复位固定。切开复位时可以直视下复位骨折，并使用抗滑钢板固定骨折，亦可通过此切口固定外踝骨折。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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