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中医主治医师考试之喘证
喘证
喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。
要点一 概述
喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。如《灵枢·五阅五使》篇说：“肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》篇：“肺高则上气，肩息咳。”提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。
明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。《景岳全书·喘促》：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。清·叶天士《临证指南医案·喘》提出：“在肺为实，在肾为虚”。林佩琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点，对指导临床实践具有重要意义。
喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中，所涉及的范围很广，不仅多见于肺系疾病，且可因其他脏腑病变影响于肺所致，因此应结合辨病，现代医学中如喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、矽肺以及癔症等发生以呼吸困难为主要表现时，均可参照本节辨证施治。
要点二 病因病机
（一）喘证的病因
1.外邪侵袭
2.饮食不当
3.情志所伤
4.劳欲久病
（二）喘证的基本病机及转化
喘证的发病主要在肺和肾，涉及肝脾。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，气逆于肺而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足，或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。
喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。
要点三 诊断和类证鉴别
（一）喘证的诊断要点
1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。
2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
（二）类证鉴别
1.喘证与气短
两者同为呼吸异常。喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。如《证治汇补·喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”可见气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。
2.喘证与哮病
喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难。正如《医学心悟》所说：“夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。”喘未必兼哮，而哮必兼喘。
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断
慢性阻塞性肺病
1.症状
原有咳嗽、咳痰症状基础上，出现逐渐加重的喘息、呼吸困难。初起仅在劳动、上楼或登山爬坡时有气促，随着病情的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气促。慢性阻塞性肺病急性感染时，气道阻塞加重，胸闷、气促加重，并可发生低氧血症和（或）高碳酸血症，重者出现头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭的症状。
2.体征
胸部过度膨隆，呈桶状胸，膈肌运动受限，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出；听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长。并发肺部感染时，两肺干、湿啰音明显。晚期患者呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸时常呈缩唇呼气。
3.实验室及其他检査
（1）X线检查：胸片显示胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈降低，心脏悬垂狭长，肺野血管纹理减少。
（2）胸部检査：胸部CT可以很好显示小叶肺气肿、肺大泡的大小和数量，估计肺大泡区域肺气肿的程度。
（3）肺功能检查：FEV1/FVC\u003C70%，而FEV1 %预计值\u003C80%，可明确诊断为COPD。
同时根据FEV1 %预计值下降的幅度还可对COPD的严重程度进行分级：
Ⅰ级（轻度）：FEV1 /FVC\u003C70%，而预计值FEV1 %≥80%。
Ⅱ级（中度）：80%> FEV1 %预计值≥50%。
Ⅲ级（重度）：50%> FEV1 %预计值≥30%。
Ⅳ级（极重度）：30%> FEV1 %预计值，或50%> FEV1 %预计值伴慢性呼吸衰竭。
（4）动脉血气分析：早期可见轻度至中度的低氧血症，晚期可同时出现高碳酸血症。
（二）鉴别诊断
1.慢性阻塞性肺病与喘息型支气管炎
慢性喘息型支气管炎一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要表现，喘息、肺部哮鸣音在感染控制后多可缓解。慢性阻塞性肺病是慢性支气管炎多年反复发作导致的肺小气道不可逆阻塞，喘息、肺部哮鸣音在感染控制后仍可以存在，以气喘活动加重为特点。慢性喘息型支气管炎长期反复发作可以并发慢性阻塞性肺病。
2.慢性阻塞性肺病与支气管哮喘
支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，发病的季节性强，一般无慢性咳嗽、咳痰史，临床上以发作性喘息为特征，两肺满布哮鸣音。哮喘缓解后可以无喘息。而慢性阻塞性肺病，多见于老年人，是慢性支气管炎多年反复发作导致的肺小气道不可逆阻塞，咳嗽气喘持续，以在平地活动时感到气喘为特点，肺功能检查支气管可逆试验阴性。支气管哮喘反复发作患者可以导致肺小气道不可逆阻塞，并发慢性阻塞性肺病。
要点五 辨证论治
（一）喘证的辨证要点
喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。
实喘又当辨外感内伤。外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证。虚喘应辨病变脏腑。肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色白，自汗，易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，颧红，怯冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。
（二）喘证的治疗原则
喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补，阴虚则滋养。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘。
（三）喘证的分证论治
1.实喘
（1）风寒壅肺证
喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。
治法：宣肺散寒。
代表方：麻黄汤合华盖散加减。
常用药：麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前等。
加减：如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。
（2）表寒肺热证
喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌苔薄白或薄黄，舌边红，脉浮数或滑。
治法：解表清里，化痰平喘。
代表方：麻杏石甘汤加减。
常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、石膏、苏子、杏仁、半夏、款冬花等。
（3）痰热郁肺证
喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。
治法：清热化痰，宣肺平喘。
代表方：桑白皮汤加减。
常用药：桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙等。
（4）痰浊阻肺证
喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。
治法：祛痰降逆，宣肺平喘。
代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。
常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。
（5）肺气郁痹证
每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸，舌苔薄，脉弦。
治法：开郁降气平喘。
代表方：五磨饮子加减。
常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁等。
2.虚喘
（1）肺气虚耗证
喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。
治法：补肺益气养阴。
代表方：生脉散合补肺汤加减。
常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草等。
加减：兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。
（2）肾虚不纳证
喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。
治法：补肾纳气。
代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。
常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归等。
加减：肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气，药用生地、天门冬、麦门冬、龟板胶、当归、五味子、诃子等。
（3）正虚喘脱证
喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。
治法：扶阳固脱，镇摄肾气。
代表方：参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。
常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧（粉）、龙骨、牡蛎等。
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要点六 西医相关疾病的西医治疗
慢性阻塞性肺病
1. 一般治疗
戒烟，控制职业病或环境污染，防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入。
2.抗生素
急性加重与感染关系密切，应使用合适的抗菌药物，轻者口服，重者采用静脉滴注。一般社区获得性感染革兰阳性菌占50%以上，而医院内感染革兰阴性菌占60%～80%。常用头孢类、喹诺酮类、大环内酯类抗菌药物，必要时根据痰培养选择抗菌药物。
3.支气管扩张剂
支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌，使支气管扩张，缓解气流阻塞症状。主要包括受体激动剂、抗胆碱能药物以及茶碱类药物等。β受体激动剂常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等气雾剂，适用于控制喘息急性发作；抗胆碱能药物常用异丙托溴铵气雾剂吸入或雾化；茶碱缓释片或控释片口服，急性发作时可以缓慢静脉点滴氨茶碱。
4.祛痰药
祛痰药能抑制气道黏液分泌，防止继发感染，通畅气道。常用的祛痰药有溴己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨溴索片等，较重发作时可以静脉滴注盐酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。
5.氧疗
纠正缺氧可以提高肺气肿合并慢性呼吸衰竭患者的生存率，常用方法有医院内氧疗和长期家庭氧疗。
中医主治医师考试之肺痈
肺痈
肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。
要点一 概述
肺痈病名首见于汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，该篇有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载，认为其发病原因是“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。
唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方；清·张璐《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证乘初起时，极力攻之，庶可救疗”；清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则；清·喻昌《医门法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要义。明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。现代大多按肺痈的病机演变分期论治，着重加强清热解毒消痈之力，提高了临床疗效。
根据肺痈的临床表现，与现代医学所称肺脓肿基本相同。它如化脓性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染、肺坏疽及而表现肺痈证候者，亦可参考本节辨证施治。
要点二 病因病机
（一）肺痈的病因
1.感受风热
2.痰热素盛
（二）肺痈的基本病机及转化
本病病位在肺。总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。
成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。
溃脓期是病情顺与逆的转折点：①顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。②逆证：溃后音嗄无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻扇，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。
要点三 诊断和类证鉴别
（一）肺痈的诊断要点
1.临表表现
发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右，咳吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咳吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。
2.验痰法
肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。如《医学入门·痈疽总论》说：“肺痈……咳唾脓血腥臭，置之水中即沉”。《医灯续焰·肺痈脉证》谓“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。”
3.验口味
肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。《寿世保元·肺痈》曾说：“用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》也说：“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候。”
4.体征
可见舌下生细粒，《外科全生集·肺痈肺疽》曾载：“舌下生一粒如细豆者……且此一粒，患未成脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。”迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。
（二）类证鉴别
1.肺痈与风温的鉴别
由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，应进一步考虑肺痈之可能。
2.肺痈与肺痿的鉴别
肺痿、肺痈虽然同为肺中有热，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消痩不甚，咳吐脓血腥臭，脉数实；肺痿为气阴亏损，虚热内灼，或肺气虚冷，以致肺叶痿弱不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消痩，咳唾涎沫，脉数虚。两者一实一虚，显然有别。
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断
1.肺脓肿
（1）症状：肺脓肿多急性起病，畏寒，高热，体温可达39℃～40℃，伴有咳嗽、咯黏液痰或黏液脓性痰。炎症波及壁层胸膜者可引起胸痛，于深呼吸时胸痛加重。咳出大量脓臭痰及坏死组织，有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。肺脓肿有20%～30%破溃到胸膜腔，可出现脓气胸，可伴有突发性胸痛、气急等表现。
（2）体征：病变范围较大者，脓肿周围有炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱；病变进一步发展，出现实变体征，可闻及支气管呼吸音。脓腔增大时，可出现空瓮音。病变累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。
（3）实验室及其他检查
1）血常规：血白细胞总数增多，可达（20～30）×109/L细胞可达90%以上，核左移明显，常有中毒颗粒。
2）细菌学检查：肺脓肿典型患者咳出的痰呈脓性黄绿色，可夹血，留置分层（上层为泡沫、中层为混浊液、下层为脓性物）。痰液的培养和药物敏感试验，有助于病原体的确定和有效抗生素的选择。
3）X线检查：早期多表现为大片浓密模糊浸润阴影，在肺组织坏死，肺脓肿形成，大量脓液经支气管咳出后，空气进入脓腔，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其周围有浓密炎症浸润，可于开始见到多个小透亮区的炎症浸润，而后再融合成一较大空洞，脓腔四壁光整或略有不规则。肺脓肿消散期，最后残留少许纤维条索阴影。CT扫描能够更准确地分清肺脓肿脓腔的位置。
2.支气管扩张症合并感染
（1）症状：咳嗽，咯大量脓痰，典型的痰液静置数小时后可分为三层：上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织。50%～70%的患者有反复咯血，咯血量差异大。常见发热、食欲减退、贫血、乏力、消痩等，严重者可出现气促与紫绀。
（2）体征：继发感染时可听到固定而持久的局限性湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分患者伴有杵状指（趾）。
（3）实验室及其他检查：感染时白细胞或中性粒细胞升高。胸部平片早期见病变区肺纹理增多、增粗。支气管柱状扩张X线的典型表现是轨道征；囊状支气管扩张X线片典型的改变为卷发阴影，表现为粗乱的肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内有液平面。胸部CT对支气管扩张的诊断具有特异性。痰涂片检查及药物敏感试验可以确定敏感细菌，有助于有效药物的选择。
3.大叶性肺炎
（1）症状：寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰，痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难，发绀。咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出脓性或黏液血性痰或铁锈色痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。多有剧烈病侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。
（2）体征：早期可无体征，病情发展可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，患侧呼吸运动可减弱，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。少数重症患者可出现休克，可在24小时内血压骤降，多见于老年患者；可伴有败血症，出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。
（3）实验室及其他检查
1）血常规：血白细胞计数（10～20）×109/L中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。
2）菌检查：痰培养24～48小时可以确定病原体。对病情危重发热者，应争取在使用抗生素前做血培养。
3）X线检查：早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀增高阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低，变为散在的、大小不等的片状阴影。老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。
（二）鉴别
1.肺脓肿与细菌性肺炎
早期肺脓肿与细菌性肺炎临床表现与X线胸片都很相似。但肺炎球菌肺炎多有咳铁锈色痰，而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变，或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，其间无空洞形成，痰和血的细菌培养可做出鉴别。经抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧、并咳大量脓痰时，应考虑为肺脓肿。
2.肺脓肿与支气管肺癌
支气管肺癌阻塞支气管，引起远端肺组织化脓性感染，其形成脓肿和支气管阻塞的过程相对较长，故患者病程多较长，痰量较少，毒性症状多不明显。阻塞性感染由于支气管阻塞引流不畅，发热和感染不易控制，因此，对40岁以上患者局部肺反复感染，抗生素治疗效果不佳时，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可查痰找癌细胞、纤维支气管镜、肺等检查，以明确诊断。
3.肺脓肿与空洞性肺结核
空洞性肺结核继发感染病程较长，常伴有咳嗽、午后低热、乏力、盗汗或反复咯血等。X线胸片示空洞壁较厚，一般无液平面，周围可见结核浸润病灶，或呈斑点状、条索状、结节状或肺内有其他部位的结核播散灶，痰结核菌可阳性。肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰；胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞。
4.支气管扩张症与肺脓肿
肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰；胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞。支气管扩张症多反复、持久性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血，肺部同一部位反复感染等病史，胸部闻及固定而持久的局限性湿啰音及杵状指（趾）等体征，以及儿童时期有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般临床可做出初步诊断。可进一步通过胸部X线、支气管造影和胸部CT可以明确诊断。
要点五 辨证论治
（一）肺痈的辨证要点
根据其临床表现，辨证总属实热之证。初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺之体，邪盛证实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候。恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。
（二）肺痈的治疗原则
肺痈治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒，化瘀排脓的治法，脓未成者应着重清肺消痈，脓已成者需排脓解毒。具体处理可根据病机演变过程的各个病期，分别施治。初期治以清肺散邪；成痈期，清热解毒，化瘀消痈；溃脓期，应排脓解毒；恢复期，阴伤气耗者养阴益气，如久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。
（三）肺痈的分证论治
1.初期
恶寒发热，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。
治法：清肺解表。
代表方：银翘散加减。
常用药：银花、连翘、竹叶、芦根、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草等。
2.成痈期
身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清肺化瘀消痈。
代表方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。
常用药：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芪、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根等。
3.溃脓期
咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。
治法：排脓解毒。
代表方：加味桔梗汤加减。
常用药：苡仁、冬瓜仁、桔梗、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根等。
4.恢复期
身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短，自汗，盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。
治法：养阴补肺。
代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。
要点六 西医相关疾病的西医治疗
（一）肺脓肿
1.抗菌治疗
在应用抗生素治疗前应作血、痰、胸液的细菌培养，并做药物敏感试验。可选用青霉素、头孢类抗生素、林可霉素、喹诺酮类、甲硝唑类等药物。抗生素疗程为8～12周，直到X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。
2.引流排脓
脓液引流是提高疗效的重要治疗措施，体位引流有利于脓液的排除，对身体状况较好的患者可采用体位引流，使脓肿处于最高位置，轻拍患部，每日2～3次，每次10～15分。
3.化痰药
常用的祛痰药可以口服溴己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨溴索片等，还可以静脉滴注盐酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。
4.外科治疗
少数肺脓肿患者内科治疗效果不佳，炎症不能控制，可考虑外科治疗，如3个月抗感染治疗脓腔不缩小或反复发作、大咳血危及生命等。
（二）支气管扩张症合并感染
1.控制感染
积极使用抗菌药物抗炎，应根据临床表现及细菌药物敏感试验结果选用有效抗生素。常用头孢类抗生素、林可霉素、喹诺酮类药物等。
2.排痰引流
保持支气管通畅常采用：①体位引流：采用拍背振荡、头低胸高的方法咳嗽排痰。②使用祛痰药物：常用的祛痰药有溴己新片、乙酰半胱氨酸胶囊、盐酸氨溴索片等，较重发作时可以静脉滴注盐酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。③支气管反应性增高及炎症刺激而出现支气管痉挛者，可口服氨茶碱或缓慢静脉点滴氨茶碱，必要时可用支气管舒张剂（β受体激动剂或异丙托溴铵）雾化吸入。
3.咳血的处理
少量咳血或仅有痰中带血，云南白药0.5g，每日3次。中等量或大量咳血应采取以下措施：侧卧位，胸部放置冰袋，垂体后叶素或氨甲环酸等静脉给药止血。
（三）大叶性肺炎
1.抗菌药物治疗
尽早应用抗生素，同时进行细菌培养筛选敏感药物，常用青霉素、头孢类抗生素，还可用红霉素或阿奇霉素静脉滴注；亦可用林可霉素肌肉注射或静脉滴注。喹诺酮类药物可用于对青霉素过敏或耐青霉素菌株感染者。抗菌药物可联合应用，疗程通常为7～14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天。
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2.对症支持疗法
高热者可采用物理降温，以免过度出汗，及时补充水电解质；如有气急发绀者应吸氧。咳嗽、咳痰不易者可给予化痰药；剧烈胸痛者，可热敷或酌用小量镇痛药。充分营养支持，要保证病人有足够蛋白质、热量和维生素的摄入。
中医主治医师考试之哮喘
哮病
哮病是一种反复发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。
要点一 概述
汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。
元·朱丹溪首创哮喘病名，在《丹溪心法》一书中作为专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。明·虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”。后世医家鉴于“哮必兼喘”，故一般统称“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。
要点二 病因病机
（一）哮病的病因
1.外邪侵袭
2.饮食不当
3.体虚病后
（二）哮病的基本病机及转化
哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。
病理因素以痰为主，如朱丹溪说：“哮喘专主于痰”。痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。
哮喘“夙根”论的实质，主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在的病理因素。
要点三 诊断和类证鉴别
（一）哮病的诊断要点
1.呈反复发作性。发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。
2.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。
3.多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史或过敏史。常由气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。
（二）类证鉴别
1.哮病与喘证
哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。如《医学正传·哮喘》指出：“哮以声响言，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。
《临证指南医案·哮》认为喘证之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散则喘亦止，后不复发；……若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃……若夫哮证……邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。
2.哮病与支饮
支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断
支气管哮喘
支气管哮喘通常分为急性发作期和临床缓解期。急性发作期：咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，多数需要应用平喘药物治疗。临床缓解期：哮喘症状、体征消失，肺通气功能基本恢复到发作前水平，达4周以上。严重哮喘发作时称为危重哮喘，救治不及时常可危及生命。
1.症状
反复发作性的呼气性呼吸困难是支气管哮喘典型的临床表现。哮喘的发作常常与吸入外源性变应原有关，大多数有季节性，且日轻夜重（下半夜和凌晨易发），典型发作多有鼻、眼睑痒，打喷嚏，流涕或干咳等黏膜过敏先兆，继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难、喘息、咳嗽、胸闷，被迫采取端坐位，两手前撑，两肩耸起，大汗，微紫绀，喉中发出阵阵哮鸣音。严重哮喘发作时称为危重哮喘，表现为呼吸困难、紫绀、大汗、四肢冷、脉细数、两肺满布哮鸣音，有时因支气管高度狭窄或被大量痰栓堵塞，肺部哮鸣音反可减弱或消失，此时病情危急，经一般治疗不能缓解，可导致呼吸衰竭。
2.体征
哮喘发作时胸部呈过度充气状态，胸廓饱满，叩之呈过清音，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。
3.实验室及其他检查
（1）血液检查：血常规检查可有嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞增多。
（2）痰液检查：痰液涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞，细菌检查有助于病原菌的诊断。
（3）呼吸功能检查：哮喘发作期呼吸功能明显受到影响，其中以第一秒用力呼气率（FEV1%）和峰流速率（PEF%）的下降最显著，PEF昼夜变异率也是判断支气管哮喘病情严重度的重要指标，缓解期各项指标可部分或全部恢复正常。支气管激发试验或支气管舒张试验可以确定哮喘的诊断，支气管激发试验阳性是指呼吸功能基本正常的患者，吸入组胺、乙酰甲胆碱或过敏原后FEV1 %或PEF%下降>20%；支气管舒张试验阳性则是指通气功能低于正常的病人，吸入支气管舒张剂后FEV1 %或PEF%测定值增加≥12%。
（4）胸部X线检查：发作期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期多无明显改变，若并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。并发肺不张、气胸或纵隔气肿时有相应的X线表现。
（5）动脉血气分析：PaO2和PaCO2正常或轻度下降表明哮喘发作程度较轻，PaO2下降而PaCO2正常可能是中度哮喘发作，重度哮喘发作者PaO2明显下降而PaCO2超过正常，并可能出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。
（二）鉴别诊断
1.支气管哮喘与心源性哮喘
心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘，临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病等病史和体征，常咳出粉红色泡沫样痰，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音。左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。X线检查表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。鉴别困难者，可先静脉滴注氨茶碱，待症状缓解后再做进一步的检查。注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。
2.支气管哮喘与慢性喘息型支气管炎
慢性喘息型支气管炎多见于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳嗽、咳痰，有加重期，有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音和哮鸣音。部分慢性喘息型支气管炎和支气管哮喘无法鉴别，有人称之为“哮喘型慢性支气管炎”。
3.支气管哮喘与支气管肺癌
中央型支气管肺癌肿瘤压迫支气管，引起支气管狭窄或伴有感染时，亦可出现喘鸣音或哮喘样呼吸困难，但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状呈进行性加重，常无明显诱因，咳嗽咳痰，痰中带血。痰找癌细胞、胸部X线摄片、CT、MRI或纤维支气管镜检查可鉴别诊断。
4.支气管哮喘与嗜酸性粒细胞肺浸润症
嗜酸性粒细胞肺浸润症包括热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎和变态反应性支气管肺曲霉菌病等。患者临床症状较轻，哮喘伴有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润影，临床表现可自行消失或再发，寄生虫、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业粉尘等为常见的致病原，大多有接触史，肺组织活检有助于鉴别诊断。
要点五 辨证论治
（一）哮病的辨证要点
哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。
（二）哮病的治疗原则
当宗丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，以“发时治标，平时治本”为基本原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。平时应扶正治本，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。
《景岳全书·喘促门》说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散，此等证候，当倦倦以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。若攻之太过，未有不致日甚而危者。”堪为哮病辨治的要领，临证应用的准则。
（三）哮病的分证论治
1.发作期
（1）冷哮证
喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
治法：宣肺散寒，化痰平喘。
代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。
常用药：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草等。
（2）热哮证
喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。
常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草等。
（3）寒包热哮证
喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。
治法：解表散寒，清化痰热。
代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。
常用药：麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草、大枣等。
（4）风痰哮证
喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。
治法：祛风涤痰，降气平喘。
代表方：三子养亲汤加味。
常用药：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓等。
（5）虚哮证
喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。
治法：补肺纳肾，降气化痰。
代表方：平喘固本汤加减。
常用药：党参、黄芪、胡桃肉、沉香、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮等。
（6）喘脱危证
哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。
代表方：回阳急救汤合生脉饮加减。
常用药：人参、附子、甘草、山萸肉、五味子、麦冬、龙骨、牡蛎、冬虫夏草、蛤蚧等。
2.缓解期
（1）肺脾气虚证
气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
治法：健脾益气，补土生金。
代表方：六君子汤加减。本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不实等症。
常用药：党参、白术、山药、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。
（2）肺肾两虚证
短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。
治法：补肺益肾。
代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。两者都可用于久哮肺肾两虚，但前者以益气养阴为主，适用于肺肾气阴两伤，后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多。
常用药：熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮等。
要点六 西医相关疾病的西医治疗
支气管哮喘
1.消除病因
应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。
2.控制急性发作
哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎，去除气道黏液栓，保持呼吸道通畅，合并细菌感染者酌情给予抗生素。一般可单用或联用下列药物。
（1）β2受体激动剂：舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜而平喘，是缓解哮喘症状的首选药物。常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等气雾剂，适用于控制哮喘急性发作。
（2）茶碱类药物：解除支气管痉挛而平喘，常用茶碱缓释片或控释片口服。注意：氨茶碱静脉注射应缓慢进行，速度一般为每小时0.5mg/kg，注射速度过快，可能造成严重的心律失常，甚至死亡。
（3）抗胆碱能药物：通过抑制气道平滑肌表面M3型受体，松弛气道平滑肌，改善喘息，常用制剂包括异丙托溴铵和阿托品、东莨菪碱、654 -2等。其中异丙托溴铵气雾剂作用较强而不良反应较小，尤其适合有吸烟史的老年患者，与β2受体激动剂联合使用具有协同效应。注意青光眼、前列腺肥大患者和妊娠妇女慎用。
（4）糖皮质激素：糖皮质激素具有抑制气道炎症、抗过敏、抗微血管渗漏和间接松弛气道平滑肌等作用，是目前国际哮喘防治方案中推荐的首选一线药物，不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预防用药。常用吸入型糖皮质激素有丙酸氟替卡松、布地奈德吸入剂等。重症患者可用糖皮质激素甲泼尼龙或地塞米松静脉滴注。
（5）其他药物：有白三烯受体拮抗剂孟鲁司特，抗过敏药氯雷他啶、西替利嗪、酮替芬、色甘酸钠等。
（6）危重哮喘发作，经药物治疗仍不能缓解，应予气管插管、机械通气以挽救生命。
看不懂舌苔的人、不会辨证的人，你该进群了，微信群里天天发。有久治不愈的人，发舌苔说病情，诊费开方50元，不怕出钱的加微信:微信号:y3l6i3n6
3.缓解期治疗
加强体育锻炼，增强体质；注射哮喘菌苗和脱敏疗法。可使用吸入小剂量糖皮质激素等药物以减少复发。
中医主治医师考试之咳嗽
咳嗽
咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 概述
咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。如《素问·宣明五气》篇说：“五气所病……肺为咳”。指出咳嗽的病位在肺。
明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止唯二证。何为二证? 一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。”至此，咳嗽的辨证分类渐趋成熟，切合临床实用。
清·喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法；针对新久咳嗽治疗中常见的问题，提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。
咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等以咳嗽为主要表现者可参考本节辨证论治。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，须参阅有关章节辨证求因，进行处理，亦可与本节互参。部分慢性咳嗽经久反复，可发展至喘，称为咳喘，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，属痰饮病中的“支饮”或“喘证”，当参阅有关章节辨证论治。
病因病机
（一）咳嗽的病因
咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。
1.外感六淫
2.内邪干肺
（二）咳嗽的基本病机及转化
咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。
诚如《医学心悟》所说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。
内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”。而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。
诊断和类证鉴别
（一）咳嗽的诊断要点
临床以咳嗽、咳痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。
（二）类证鉴别
1.咳嗽特点的鉴别
包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。
咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；
午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。
2.咳痰特点的鉴别
包括痰的色、质、量、味等。咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄者属风、属寒；痰黄、痰稠、脓痰者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；咯吐血痰者，多为肺热或阴虚；如脓血相兼者，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。
西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断
1.急性支气管炎
（1）症状：先有上呼吸道感染症状，继之咳嗽，随着咳嗽症状加剧，痰量逐渐增多，有时痰中带血，咳嗽和咳痰可延续2～3周才消失。如伴有支气管痉挛可出现程度不等的胸闷、气急等，全身症状不严重，发热常为低至中等度，多在3～5天后降至正常。
（2）体征：可无明显体征或两肺呼吸音粗糙，并可闻及散在的干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。
（3）实验室及其他检查：血象白细胞计数和分类多无明显改变，少数细菌感染严重者白细胞总数和中性粒细胞增多；痰液检查涂片和培养可发现致病菌；胸部X线多数表现为肺纹理增粗，少数无异常发现。
2.慢性支气管炎
慢性支气管炎分为单纯型和喘息型。单纯型主要表现为咳嗽、咳痰，不伴有喘息；喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。
（1）症状：咳嗽、咳痰、喘息；起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。起初常在寒冷季节出现，夏天自然缓解，病久可终年发病。咳嗽的特征一般是白天程度较轻，早晨较重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。排痰常以清晨较多，痰液一般呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶尔可以带有血液。急性发作期时在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。临床缓解期症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰。
（2）体征：本病早期多无体征，急性发作期有时在肺底部可听到湿性和干性啰音，为散在性，咳嗽后可以减少或消失。喘息型慢支在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时，有广泛湿啰音和哮鸣音，哮鸣音持续时间较长，不易完全消失。
（3）实验室及其他检查：①X线检查：可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，亦可无明显异常。②血常规：白细胞计数以及中性粒细胞比值增高常见于慢支急性发作期和并发肺部细菌感染时；嗜酸性粒细胞增多可见于喘息型患者。③痰液检查：痰涂片或培养可以找到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。涂片中并可见大量中性粒细胞、破坏的杯状细胞，喘息型者嗜酸性粒细胞较多。
（二）鉴别诊断
1.急性支气管炎与流行性感冒
流行性感冒呼吸道症状较轻，全身中毒症状较重，如高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等，常有流行病史，须根据病毒分离和血清学检查结果确诊。
2.慢性支气管炎与肺结核
活动性肺结核患者常有结核中毒症状或局部症状如低热、乏力、盗汗、咯血等，胸部X线、CT检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性。老年肺结核的中毒症状不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖，应特别注意鉴别。
3.喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘
支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，发病的季节性强，一般无慢性咳嗽、咳痰史，临床上以发作性喘息为特征，两肺满布哮鸣音；病情缓解后多没有任何症状和哮鸣音。而喘息型慢支多见于中、老年人，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要表现，喘息在感染控制后多可缓解，但肺部哮鸣音可持续存在。
4.慢性支气管炎与支气管扩张
支气管扩张多继发于儿童或青年期麻疹、肺炎或百日咳后，有反复咳嗽、大量脓痰和咯血症状。肺下部一侧可听到部位固定的湿啰音，并可见杵状指（趾）胸部X线检查常见肺纹理粗乱，病变严重者可见卷发状阴影。胸部CT或支气管造影示支气管呈柱状或囊状扩张。
5.慢性支气管炎与肺癌
肺癌多见于40岁以上长期吸烟者，咳嗽性质发生改变，出现刺激性干咳，持续性痰中带血，胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎，经正规抗菌治疗未能完全消散，应考虑肺癌的可能。血清肺癌标志物（CAE、NSE、Cyfua211等）。痰脱落细胞、胸部CT、纤维支气管镜、肺穿刺等检查一般可以明确诊断。
辨证论治
（一）咳嗽的辨证要点
1.辨外感内伤
外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见症。
2.辨证候虚实
外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。
（二）咳嗽的治疗原则
咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚，标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。并按本虚标实的主次酌情兼顾。同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。
外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药，误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气、疏散外邪治法，因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。内伤忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。
（三）咳嗽的分证论治
1.外感咳嗽
（1）风寒袭肺证
咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发热、无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
代表方：三拗汤合止嗽散加减。
常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。
（2）风热犯肺证
咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
代表方：桑菊饮加减。
常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶等。
（3）风燥伤肺证
干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。
治法：疏风清肺，润燥止咳。
代表方：桑杏汤加减。
常用药：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、浙贝母、天花粉、梨皮、芦根等。
加减：另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草等。若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。
2.内伤咳嗽
（1）痰湿蕴肺证
咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。
代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。
常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、紫菀、款冬花等。
（2）痰热郁肺证
咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。
治法：清热肃肺，豁痰止咳。
代表方：清金化痰汤加减。
常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥、半夏、射干等。
（3）肝火犯肺证
上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。
治法：清肺泻肝，顺气降火。
代表方：黛蛤散合泻白散加减。
常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶等。
（4）肺阴亏耗证
干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。
治法：滋阴润肺，化痰止咳。
代表方：沙参麦冬汤加减。
常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。
西医相关疾病的西医治疗
（一）急性支气管炎
1.对症治疗
（1）镇咳：咳嗽较剧无痰时可选用可待因、右美沙芬等镇咳剂，但可待因等强力镇咳药不宜用于有痰的患者，痰稠不易咳出时可用复方甘草合剂。
（2）祛痰：常用祛痰药有复方氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索等。
（3）解痉：伴有胸闷、喘息等支气管痉挛者可选用氨茶碱、沙丁胺醇和马来酸氯苯那敏等药物。
2.抗菌药物治疗
一般选用青霉素类、大环内酯类（罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、头孢菌素类等抗生素，及时应用抗菌药物以控制气管-支气管内的炎症。给药方法多为口服或肌肉注射，病情严重者可静脉滴注。
（二）慢性支气管炎
急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳治疗为主，慢性喘息型支气管炎尚需给予解痉平喘治疗。临床缓解期主要是预防复发，应加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。
1.急性发作期及慢性迁延期的治疗
（1）抗感染：抗生素的选择和使用应根据感染的主要致病菌以及感染的严重程度，必要时可进行痰培养及药物敏感试验。常用的抗生素有氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类、喹诺酮类和大环内酯类等，严重患者须联合用药或静脉用药。
（2）祛痰、镇咳：祛痰、镇咳药可以改善症状，同时也有利于感染的控制。常用祛痰药盐酸氨溴索（沐舒坦）30mg，或乙酰半胱氨酸400mg，每天3次，口服。溴己新（必嗽平）、氯化铵、复方甘草合剂等均有一定的祛痰作用。常用镇咳药有可待因等。慢性支气管炎使用祛痰疗法可以协助排痰，通畅呼吸道，所以对老年以及痰多患者祛痰治疗尤为重要，慢支除少数刺激性干咳外，一般不宜单纯采用镇咳药物，以免影响痰液排出，抑制呼吸中枢，加重呼吸道阻塞，使病情加重。
（3）解痉、平喘：喘息型慢性支气管炎常须选用解痉平喘药物，如氨茶碱、特布他林、沙丁胺醇、复方氯喘片等口服。如解痉平喘剂使用后效果不明显，气道仍有持续阻塞，必要时可少量试用糖皮质激素。
（4）雾化疗法：生理盐水气雾湿化吸入，或用超声雾化吸入，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。也可选用抗生素、祛痰药及解痉平喘药进行雾化吸入治疗，常用吸入型支气管扩张剂如特布他林、沙丁胺醇或异丙托溴铵等气雾剂。
2.缓解期的治疗
免疫调节剂如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）、卡介苗多糖核酸注射液（斯奇康）等对预防继发感染、减少发作有一定的效果。
补肾助阳，健脾养胃，润肠通便。主精败面黑，劳伤。肾阳虚衰所致的阳萎、遗精、早泄，女子不孕，腰膝冷痛，小便频数，夜间多尿、遗尿，以及平素体质羸弱，劳倦内伤，恶寒怕冷，四肢欠温，脾胃虚寒，脘腹隐痛，老人阳虚便秘
苁蓉羊肉粥
【处方】 肉苁蓉4两（水煮令烂，薄切，细研），精羊肉（分为4度）。
【功能主治】 补肾助阳，健脾养胃，润肠通便。主精败面黑，劳伤。肾阳虚衰所致的阳萎、遗精、早泄，女子不孕，腰膝冷痛，小便频数，夜间多尿、遗尿，以及平素体质羸弱，劳倦内伤，恶寒怕冷，四肢欠温，脾胃虚寒，脘腹隐痛，老人阳虚便秘。
【用法用量】 上药以米煮粥，入五味。空心服之。
【注意】 苁蓉羊肉粥属温热性药粥方，适用于冬季服食，以5-7天为一疗程，夏季不宜服食。凡大便溏薄，性机能亢进的人，也不宜选用。
【摘录】 方出《证类本草》卷七引《药性论》，名见《药粥疗法》
补肾助阳，健脾养胃，润肠通便。适用于肾阳虚衰所致的阳痿、遗精、早泄、女子不孚、腰膝冷痛、小便频数、夜间多尿、遗尿以及平素体质羸弱、劳倦内伤、恶寒怕冷、四肥欠温、脾胃虚寒、老人阳虚便秘等症
苁蓉羊肉粥
【处方】 肉苁蓉10～15克 精羊肉63克 粳米100克精盐适量葱白2茎 生姜3片
【制法】 分别将肉苁蓉、精羊肉洗净后细切，先用砂锅煎肉苁蓉取汁，去渣，入羊肉、粳米同煮，待煮沸后，再加入精盐、生姜葱白煮为稀粥。
【功能主治】 补肾助阳，健脾养胃，润肠通便。适用于肾阳虚衰所致的阳痿、遗精、早泄、女子不孚、腰膝冷痛、小便频数、夜间多尿、遗尿以及平素体质羸弱、劳倦内伤、恶寒怕冷、四肥欠温、脾胃虚寒、老人阳虚便秘等症。
【用法用量】 适于冬季服用，以5～7天为一疗程。
【摘录】 《本草纲目》
苁蓉杏仁汤
【处方】 甘草2钱，杏仁2钱，白蜜1两，肉苁蓉3钱。
【功能主治】 津亏木燥，大便艰难。
【用法用量】 煎大半杯，入白蜜温服。
【摘录】 《四圣心源》
柔风，举体无力，四肢缓弱，不能行立
苁蓉丸
【处方】 肉苁蓉（酒浸，切，焙）1两，牛膝（去苗，酒浸，切，焙）1两，菟丝子（酒浸，别捣）1两。
【制法】 上为末，用白面2两，附子（生，去皮脐，为末）1两，共享酒煮糊为丸，如梧桐子大。
【功能主治】 柔风，举体无力，四肢缓弱，不能行立。
【用法用量】 每服20丸，食前温酒送下。
【摘录】 《圣济总录》卷七
补心肾。主消渴，心虚烦闷，或外伤暑热，内积愁烦，酣饮过多，口干舌燥，引饮无度，小便或利或不利
苁蓉丸
【处方】 苁蓉（酒浸）半两，磁石（煅碎）半两，熟地黄半两，山茱萸花半两，桂心半两，山药（炒）半两，牛膝（酒浸）半两，茯苓半两，黄耆（盐汤浸）半两，泽泻半两，鹿茸（去毛，切，醋炙）半两，远志（去心，炒）半两，石斛半两，覆盆子半两，五味子半两，萆薢半两，破故纸（炒）半两，巴戟（酒浸）半两，龙骨半两，菟丝子（酒浸）半两，杜仲（去皮，锉，姜汁制，炒丝断）半两，附子（炮，去脐）1个重6钱。
【制法】 上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。
【功能主治】 补心肾。主消渴，心虚烦闷，或外伤暑热，内积愁烦，酣饮过多，口干舌燥，引饮无度，小便或利或不利。
【用法用量】 每服50丸，空腹米饮送下。服真珠丸后次服本丸。
【摘录】 《三因》卷十
补肾。主肝肾气虚，眼目昏暗，视物不明；眼青盲，并无赤痛，但不见物
苁蓉丸
【别名】 补肾还睛丸
【处方】 肉苁蓉（洗净，切，焙）1两，山芋1两，续断1两，人参1两，独活（去芦头）1两，牛膝（酒浸，切，焙）1两，山茱萸1两，陈曲（炒黄）1两，杜仲（去皴皮，涂酥炙）1两，巴戟天（去心）1两，菟丝子（酒浸1宿，烤干，别捣）1两，熟干地黄（焙）2两，桑寄生（炒）2两。
【制法】 上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。
【功能主治】 补肾。主肝肾气虚，眼目昏暗，视物不明；眼青盲，并无赤痛，但不见物。
【用法用量】 补肾还睛丸（《圣济总录》卷一一二）。
【摘录】 《圣济总录》卷一○二
胃脘痛——金佛手丸（步玉如方）
（组成）台党参10g，土白术10g，炙甘草10g，广陈皮10g，广木香10g，法半夏10g，云茯苓皮20g，缩砂仁6g，旋覆花10g，生赭石10g，马尾连8g，吴茱萸6g，干百合30g，台乌药15g，金铃子10g，延胡索10g，炒稻、谷芽各10g，焦六曲12g，生枳实8g，厚朴10g，大腹皮10g，炒鸡内金8g，炒秫米12g，醋青皮10g，炒枳壳10g，火麻仁18g，佛手片10g，莱菔子10g，玫瑰花8g，代代花8g，荷梗3g。
（用法）上药共研细面，炼蜜为丸，每丸重9g。1日2∼3次，每次1丸，白开水送服。忌辛辣油腻食物。
（功效主治）健脾和胃，疏肝行气，宽中润肠。用于胃脘疼痛、痞胀呕恶、纳差便干。
（方解）方以香砂六君子为主，合旋覆赭石汤、左金丸、金铃子散、平胃散、百合乌药汤等方。更加佛手、代代花、玫瑰花舒气。鸡内金、神曲、谷稻芽、莱菔子消导。秫米化湿。麻仁润肠。虽无深意，却亦平妥。
（按语）脾胃病为一临证常见疾病。其中尤以胃脘痛为多。中医治此，确有良效，用药并无神奇，辨证施治而已。唯胃脘疼痛，易愈易复，久服汤药，颇为繁琐。余乃汇聚古方，而略参己意，配制成丸，名曰“金佛手丸”。应用40年，治验颇多，尚称满意。此丸治胃脘痛有效，治一般胃病亦可，盖通治之方也。
（方源）《中国名老中医经验集萃》
胃脘痛——滋阴疏肝汤（张学文方）
（组成）生地黄20g，沙参15g，麦冬12g，当归10g，川楝子6g，香附10g，丹参15g，女贞子10g，白术10g，佛手10g。
（用法）每日1剂，清水煎，分2次内服。
（功效主治）滋阴疏肝，清热活血。用于肝肾阴虚，肝气不疏，兼血热血瘀之胸胁胃脘胀痛。其痛绵绵，咽干口燥，或兼泛酸口苦，或腹胀纳差，或阴黄不退，舌红少津，脉细弦等。
（方解）此方取一贯煎意而拟定。肝、脾病后期，阴虚肝郁十分常见，是一个带有共性的证候。前人多以一贯煎为主方，然此方大法虽备，临证多需加减化裁。故用生地黄、麦冬、沙参、女贞子滋补肝肾之阴，性甘平而不滋腻；川楝子、香附、佛手疏肝气之郁而无香燥之弊，且川楝子、佛手又可清热止痛；肝病久郁必犯脾胃，故方中用白术健脾益气，气郁日久必及血分，故用丹参化解血分之瘀。全方具有较强的滋阴疏肝之力，又可清热活血，健脾止痛，适应证颇广。
（加减）大便秘结者加瓜蒌仁，胁胀痛按之硬加鳖甲、牡蛎、腹痛加白芍、甘草，血瘀重者可三棱、莪术，有黄疸者加茵陈；胆结石者可加金钱草、鸡内金。
（按语）一些慢性疑难病中，常见到病久肝肾阴虚气郁之证，尤其是像慢性肝炎、乙型肝炎、胆囊炎胆结石、慢性胃炎等疾病，阴虚气郁证更多。经临床多年应用证明，此方疗效比较理想。疏肝解郁，一般多用柴胡，但阴虚者多有虚热，柴胡性升散于虚火不宜，故用川楝子、香附、佛手疏肝而不化燥、不伤阴，且兼清热止痛之用，比较适宜。若肾虚症状突出者，菟丝子、沙苑子、山茱萸等品又可酌加。
（方源）《疑难病证治》
胃脘痛——强胃汤（张学文方）
（组成）香附10g，砂仁6g，陈皮10g，党参12g，白术12g，半夏8g，白芍12g，山楂15g，石斛10g，丹参15g，三棱10g，甘草5g。
（功效主治）益气健脾，养阴止痛。主治：脾胃气虚阴亏，胃不能纳，脾不能运之脘腹隐痛，腹胀纳差，喜温喜揉，口干少饮，口中乏味，大便时结时溏，舌苔白微腻，脉弦缓或弦细等。
（方解）此方是在香砂六君子汤基础上加减而成。方中用党参、白术、甘草益气健脾，作为健运中焦的基础；加香附、砂仁、半夏、陈皮，行气消胀，化湿行痰，以祛脾弱湿聚之痰湿气滞；石斛养胃阴；白芍合甘草，酸甘化阴，使阴阳互济，生化有源；丹参、三棱、生山楂化瘀止痛，健胃消积。全方脾胃兼顾，益气又可养阴，行气化湿，兼除痰湿，扶正又可祛邪，补中有健，阴阳两调，刚柔互济，脾胃薄弱者长服可以健脾强胃，故名“强胃汤”。
（加减）有郁热者加黄芩、川楝子，寒热错杂者加黄连、干姜，肝气犯脾克胃者，加柴胡、郁金，胃痛较重者加延胡索，食积者加焦三仙，泛酸者去山楂加煅瓦愣子，胃阴亏虚、口干少津者可加乌梅。
（验案）曾治一孙姓男子，64岁，干部。胃痛腹胀年余，揉按可减，大便时干时稀，伴口干少饮，纳差，消瘦，四肢乏力，面色少华，苔薄黄，脉弦缓。曾经多方治疗，迭进补中益气、香砂六君、柴胡疏肝诸方不效。经仔细辨析，其胃痛腹胀，喜温喜按，四肢乏力，面色少华，消瘦，皆脾气虚弱无疑，而口干纳差，少饮，大便时干时稀，苔薄黄等，显然阴亦不足。故拟上方加减，12剂后，诸症大减，连诊4次，服药20余剂，其病竟愈。后遇此类病人属气虚为主兼阴亏者，稍事化裁，疗效甚为满意。故记于此，以便进一步验证。
（按语）脾胃薄弱纳呆失运者，临床十分常见，气虚者“四君”“六君”，阴亏者“益胃”“麦门冬汤”，此医者常识，人皆知之。但我们经长期临床观察，所谓脾胃气虚、阴虚，只是相对而言，气虚者气虚为主，阴亦不足；阴虚者阴虚为主，气亦有不足。阴阳两虚亦甚常见，更有偏脾阴不足，胃阴亦不足者，气阴两虚同时并见等，不得不知。故以香砂六君子汤健脾益气化湿祛痰，作为基础；加白芍合甘草、山楂酸甘化阴，以使益气健睥之中兼养脾之阴液，使阳生阴长，生化无穷，此亦符合张景岳“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助则生化无穷”之意；再加丹参合生山楂、三棱活血消瘀止痛，气虚阴亏络阻者，用之甚宜。
（方源）《疑难病证治》
胃脘痛——和胃冲剂（章庆云方）
（组成）紫苏梗6g，香附9g，青皮6g，川朴花3g，佛手花3g，制川大黄9g，龙葵15g，黄芩12g，党参9g，生白芍12g，甘草9g，大枣12g。
（用法）以上方为1料制成冲剂，每包重25g，每次服1包，日服3次。
（功效主治）健脾和胃，理气止痛。主治胃脘部痛胀闷嘈之胃窦炎、浅表性胃炎、胃与十二指肠球部溃疡等。
（方解）方中紫苏梗、香附、青皮、川朴花、佛手花疏肝解郁，芳香健脾，和胃畅中；党参、大枣、甘草甘温补脾健胃，益气升阳；黄芩、龙葵疗痰热，清胃火；大黄苦降健胃，祛瘀生新。
（验案）丁某，男，59岁。胃痛已有10多年之久，钡餐检查提示为十二指肠球部溃疡。常感上腹部疼痛且胀，一般食后1小时左右发作，伴有嘈杂，嗳气，平素时有腰酸乏力、胃脘部怕冷、纳呆等症。脉细弦，苔薄腻。经服和胃冲剂1周，症情显著好转，4周以后胃痛全部消失。
（方源）《上海历代名医方技集成》
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