肩关节 | 体格检查之"肩袖损伤"特殊试验（六）
在肩部检查中，特殊试验往往用于证实前面的发现，检查者必须熟悉掌握特殊检查，因为熟练程度能影响结果的可靠性。同时，由于特殊检查的特异性和敏感性，其不能作为确诊的唯一依据。
肩袖损伤是肩关节疼痛最常见原因之一，但需与肩周炎、肩峰下滑囊炎等疾病相鉴别。因此，对肩痛患者进行肩关节的体格检查对辅助诊断肩袖损伤具有重要意义。本文将结合肌肉的解剖结构与功能介绍肩袖损伤的特殊试验。
01
冈上肌
冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，止于肱骨大结节，其主要功能是使肩关节外展。肩袖损伤以冈上肌最为多见，这可能与此部位血运较差，且经常受肩峰喙肩韧带的磨损有关。与冈上肌腱相关的肩关节检查主要是肩关节外展功能的检查。
冈上肌/空杯/Joeb试验
Supraspinatus /Empty can/ Joeb’s Test
患者站立，上肢外展90°，肩关节内旋并前屈30°，以使手在肩胛骨水平时能保持拇指向下，检查者施加阻力抵抗患者外展。如果患者无法做到这一动作，或在这个过程中产生疼痛，则为阳性，提示冈上肌损伤或冈上肌韧带撕裂伤。
垂臂试验（Codman试验）
Drop-arm / Codman’s Test
检查者将患者患肢外展90°（A），然后嘱患者以同样速度缓慢地将上肢放回体侧（B）。如果患者不能缓慢放下上肢，或患者在这个过程中出现剧痛，则为阳性，提示冈上肌损伤。
02
冈下肌
冈下肌起始于冈下窝，止于肱骨大结节；小圆肌位于冈下肌下方，起始于冈下窝，止于肱骨大结节。冈下肌与小圆肌都位于冈下窝内，其作用也相同，均是使肩关节内收、外旋。与其相关的肩关节检查主要是肩关节外旋功能的检查。
摩擦征
Abrasion Sign
患者坐位，手臂外展90°并屈肘90°，随后内旋、外旋手臂。通常情况下，不会有任何症状和体征。如果出现捻发音，表明旋后肌腱折返部磨损。
冈下肌试验
Infraspinatus Test
患者站立，屈肘90°，肱骨内旋45°，然后检查者抵抗患者给予前臂一个内旋力量。疼痛或不能抵抗内旋为阳性，提示冈下肌损伤。
冈下肌弹回试验（侧旋滞后征）
Infraspinatus Spring Back Test / Lateral Rotation Lag Sign
患者取坐位或站立位，双臂置于体侧，肘屈90°，检查者将患者肩关节在肩胛骨平面外展90°，向后侧转肩关节，让患者保持这一姿势（A）。若不能保持，患者手沿正中线向前弹回（B），则为阳性，提示冈下肌和小圆肌无力或损伤。
患者取坐位或站立位，肩关节外展20°或上臂置于体侧，肘关节在肩胛骨平面屈曲90°，检查者将肩关节最大限度侧旋，让患者保持这一姿势。如果冈上肌和冈下肌损伤，上肢将内旋回弹至前向。此试验也被称为侧旋滞后征。
回落征
Dropping Sign
患者站立位，检查者将患者患侧肘关节屈曲90°，手臂外旋45°，嘱患者抗阻外旋然后放松，如果患者不能保持外旋位，而恢复到中立位，提示冈下肌撕裂试验阳性。
小圆肌试验
Teres Minor Test
患者俯卧位，将手背置于髂后上棘，嘱患者对抗阻力将内旋的手臂伸展并外展。如果患者出现疼痛或无力，则为阳性，提示小圆肌损伤。
号手征（Patte试验）
Hornblower’s Sign / Patte Test
患者站立，检查者将患侧上肢在肩胛平面抬高90°。再将其肘关节屈曲90°，然后让患者抵抗外力侧旋肩关节（A）。如果患者不能侧旋或出现疼痛，则为阳性，提示小圆肌损伤。
有学者用另一种方式来做这个试验，患者站立，双侧上肢置于体侧，将手置于口部。在旋后肌返折部广泛损伤时，患者必须内收上肢才能做到（B）。
03
肩胛下肌
肩胛下肌起自肩胛下窝，止于肱骨小结节，其作用是使肩胛关节内收、内旋及后伸。与其相关的肩关节检查主要是肩关节内旋功能的检查。
腹部按压试验（压腹征/拿破仑征）
Abdominal Compression/Belly-Press /Napoleon Test
此试验用于检查肩胛下肌，尤其是患者肩关节不能充分内旋而将手置于背后时。患者站位，检查者一手置于患者腹部，患者将患侧手置于检查者手上尽力向腹部按压（肩关节内旋），检查者感受患者的按压力度。在按压时，患者肘关节后移至肩胛平面以利于肩关节内旋。如果患者在前移手关节或外展肘关节而无法保持按压力度，则试验为阳性，提示肩胛下肌损伤。
熊抱试验
Bear-Hug Test
患者站立，患侧手搭在对侧肩部并将肘关节置于身前。检查者站在患者前方，手置于患侧手下部，施加一外旋的力使之远离身体，嘱患者对抗该力。检查者另一手置于肘部保持稳定。如果患者无力保持，提示肩胛下肌损伤。
抬离征
Lift-off Sign
患者坐位，将手背置于背侧臀部口袋处或置于背侧胸椎中部（A），此过程可以看到肩胛骨的活动（B），患者将手远离背部（C），如果做不到这个动作，则为阳性，提示肩胛下肌损伤。试验中如果肩胛骨异常运动提示肩胛骨不稳定。
如果使患者背后的手尽量内旋（A），让患者保持这一姿势，如果看到患者的手向背部移动（B），提示肩胛下肌无力或损伤，产生肩胛下肌内旋回弹或滞后，该试验也称为矫正抬高试验。
裂隙试验
Rent Test
患者坐位，检查者立于患者身旁，检查者用一手触诊患者肩峰前缘，用另一只手使患者屈肘90°。随后使患者被动伸展手臂并内外旋患者的肱骨，同时触诊肱骨大结节和肩袖肌腱。如果触及一指宽的压陷感（裂隙或缺失）或肱骨大结节更突出，则为阳性，提示巨大肩袖撕裂，这时可能是肩袖肌群中的多个肌肉损伤。
参考书籍：
[1] Orthopedic physical assessment 6th edition [M]. David J. Magee, 2014.