常见汗出异常的诊断
大家好，欢迎来到从头学中医。我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今天呢，我们继续来学习问诊。一问寒热二问汗，我们来学习问汗。
那么在讲各种出汗异常之前呢，我们先来复习一下中医是怎么认识汗的。所谓“阳加之阴谓之汗”，汗液是阳气蒸腾阴津所形成的。汗为心之液，所以汗液的产生也与心的关系非常密切。当阳气蒸腾阴津以后呢，汗液就从汗孔，中医也叫玄府，透体而出。你看，因为汗液的产生与阳气、阴津都有关系，所以我们出汗以后啊，就会觉得凉爽，汗出多了，还会感到口渴。汗孔是位于肌肤腠理的，所以出汗还和肌肤腠理的功能有关系。
好的，复习了这些关于汗的基本知识之后呢，我们来看看有哪些常见的异常汗出。一个是不出汗，我们称做无汗；一个是有汗，但是出的时候不对，比如白天没事就出汗，或者稍微动一下，就出汗，这个叫自汗；或者是睡着了以后就出汗，一醒过来这个汗就没有，这个叫盗汗。盗就是偷的意思，盗汗，就是偷偷地出汗。或者是出汗的时候还伴有寒战，一边寒战，一边出汗，往往同时还伴有发热，这个叫战汗。最后一类呢，是局部的出汗。身上别的地方都不出汗，就这儿出汗。比如就头上汗多，或者就半边身子汗多，或者就是手上或脚上汗多，或者就是前胸、后背汗多，等等，等等。
我们先来看看无汗。无汗就是该出汗的时候没汗出来。比如天特别热的时候，或者剧烈运动的时候，大家都要出汗了，可是他不出汗，这个叫无汗。平时咱们坐在这儿，也没什么特殊情况，也不出汗，这个不叫无汗。那么我们想想，阳加之阴，由汗孔而出，是谓汗。那么现在不出汗了，可能有三种情况：一是阳气不够，不能蒸腾阴津；二是阴津太少，没有多余的来出汗；三是汗孔有问题，开合不利了，汗出不来，所以没汗。第一种情况，阳虚到不能蒸津液为汗了，这个不太会。为什么呢？因为阳气除了蒸腾津液而为汗以外，还有很多其它的功能，比如固摄津液，防御外邪。如果真的阳气大虚了，那就是不能加之于阴而为汗了，而是不能固摄津液，而表现为多汗了。所以后面我们会讲，自汗的一个常见主病就是阳气不足。那么第二种情况，阴津太少，没有多余的阴津来出汗。这个是有的，我们称之为汗出乏源，就是说没钱出汗的意思。最常见的有两种，一是温病邪热入营以后，灼伤阴液，结果阴液大伤，汗出乏源。表现为无汗，而且高热不退，因为温热之邪还在营分啊，所以高热，而且烦燥失眠，舌绛而干。因为这种病人，他的热是在营分的，所以虽然热很甚，阴津也伤得很厉害，却反而是不觉得特别渴。还有一种情况呢，就不是温病了，而是各种原因引起的阴虚血少，其中最常见的当然是久病之后了。病人的阴津大亏了，也会无津以化汗，表现为无汗。这种无汗就一定会伴有阴津亏少，不能濡润的表现，比如皮肤干燥，毛发焦枯等等。因为阴虚则内热，所以病人往往也会有五心烦热的表现。五心烦热，就是手心、足心和心口，一共五个，所以叫五心烦热。
第三种情况其实最常见，那就是邪气阻滞肌腠了，汗孔开合不利，所以无汗。最常见的邪气是寒邪。因为寒性收引啊，所以寒邪侵犯人体，留于肌腠以后呢，就会使得肌腠闭拒而不开，那汗当然就出不来了。同时还有恶寒发热的表证。这种病人就往往是恶寒比较重，而发热比较轻。
我们再来看看有汗的汗出异常。前面说过，寒邪伤人肌表，则使人无汗，那如果不是寒邪，而是风邪呢？风性开泄，它反而能开泄腠理，那么汗孔就是开而不合，所以病人会出汗，有时候甚至出汗还比较多。同时也会有恶风、发热、脉浮的表证。但因为是风邪所中，所以恶寒就没有那么厉害，只是表现为怕风，也就是所谓的恶风。
那如果不是风，也不是寒，而是风热相合，侵犯人体呢？热为阳邪，阳为开，所以热邪也不会引起肌腠闭拒，所以也会是有汗的。但是呢，毕竟风热之邪也停留于肌腠，所以就表现为虽然有汗出，但是汗出不畅。同时伴有发热重，恶寒轻，咽痛等等这样一些风热表证的表现。
或者不是表热，而是里热，身体里面有热了，而且是大热。那么体内的热邪也能蒸腾阴津，迫其外出，而表现为汗出。这样的汗出，就一定是大汗，就一定会伴有全身的壮热。因为热邪伤阴，而迫津外出，津液是伤上加伤，所以病人就会觉得口渴，非常渴，非常想喝水来补充体内不足的津液。这个叫饮水自救。体内热邪炽盛，鼓动气血，所以脉也是很洪大的。大家发现没有，这个不就是我们之前讲过的汗大出，身大热，口大渴，脉洪大的四大证吗？这往往见于阳明经热，或者温病的气分热证，是典型的里实热证。
或者体内虽然有热，但不是实热，而是虚热。最常见的虚热是什么原因导致的呢？阴虚则内热，是由阴虚不足以制阳而引起的。这种情况下，它的热通常是不甚的，毕竟是虚热嘛。所以白天的时候，还不足以蒸津外出而为汗。可是到了晚上睡觉的时候呢？我们知道，人一睡着啊，卫气就由足少阴肾经而入于里了，游行于脏腑之里以温养五脏。这个时候，原来力量不强的虚热，得到卫阳的帮助，就可以蒸腾津液，外出而为汗了。所以病人一睡着就出汗。可是他一醒过来，卫气出表，这个汗就没有了。因为这个汗一定是睡着了才会出，感觉有点偷偷摸摸的，所以就叫盗汗。因为阴虚而引起的盗汗是最常见的，这就是阴虚盗汗。
前面说过，阳气有固密肌表的作用。所以阳气旺盛，人体的阴津就乖乘地藏在身体里面，发挥它濡养滋润的作用。如果阳气不足了，就不能固护肌表，收摄津液，于是稍有点风吹草动，津液就自已跑出来了，那么外在的表现就是出汗了。所以阳气不足的时候，也会出汗，而且往往出汗还比较多。好，大家想想，什么情况下，这种出汗会更严重呢？劳则气耗，所以劳累和运动以后，它的出汗会更厉害，甚至稍微动一下，就哗啦啦地出汗。这就是阳气不足的自汗症。
自汗症是不是只有阳气不足才会有呢？当然不是，但是自汗最常见的原因就是阳虚和气虚。而阳气亏虚到极点的时候，还会出现所谓的脱汗。意思是说阴阳虚极，汗液亦随之而脱。阳气亏虚到极点，当然是脱阳了，那就表现为冷汗淋漓，汗出清稀似水，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。脱阴也会有脱汗，但那就是汗出如油，面红而四肢温，脉洪大燥疾无根。这些都是脱汗。
还有一种特殊的出汗，叫战汗。战汗是什么意思呢？所谓战汗，就是病人先有恶寒战粟，表情痛苦，在经过痛苦的挣扎以后汗出者，称为战汗。战汗反映的其它是体内正邪激烈的交锋。所以往往是疾病发展的转折点。如果正气打赢了，那么战汗之后，热退脉缓，这是邪去正安，疾病好转的表现。如果正气打输了，那么战汗以后仍然是高热不退，或者稍退一点，马上又热回来，脉象仍有燥急。
很多时候，汗出异常并不是全身性的，而只是表现在身体的某一部位出汗。比如头面部的汗出。头为诸阳之会，所以头部的汗出就往往与阳盛有关。有真的是阳气亢盛的，比如上焦郁热不解，邪热上蒸而引起的头面汗出，那就表现为头面汗出的同时，心胸烦闷不安，因为心胸有热扰动嘛，所以烦闷不安。还会有脸也是红的，口也是渴的，舌尖也是红的，苔也是黄的，这些都是热的表现。
也有的人并不是真的有热，而是中焦被痰、食、气堵住了，阳气下不去，只好郁结在上面，结果阳气在上逼迫津液外出而为汗。所以他在头汗的同时就一定有胃脘胀痛不适的表现。既然是中焦阻塞了，那他的胃口也往往不好，表现为纳呆。
还有一种不算热的热，是什么呢？是小孩子。小儿为纯阳之体，所以这个纯阳之体有时也会蒸津外出，但是这个小孩他没有其它的不舒服，就是头上汗多。这个是不要紧的，注意不要着凉就好了。民间也把这种情况叫做蒸笼头。如果确实汗出得比较多的，也可以用一些安神收汗的药，比如龙骨、牡蛎、鸡内金、芡实之类的。
也有人它不是热，而是正气虚弱，不能收汗引起的。因为头的阳气最甚，所以最易蒸津外出，而表现为头汗。比如一些老人，或者刚生完孩子的产妇，以及一些长期患有慢性疾病的患者，都有可能有这种情况。
那么半身出汗说明什么问题呢？这里有个相对性的问题，到底是出汗的半身正常呢，还是没出汗的半身正常呢？这个得根据具体情况判断，出汗情况和正常人接近的那半边儿就是正常的，一般来说是不出汗的半身不正常，这个往往是患侧经络闭阻，结果气血运行不周而引起的，最常见于中风先兆或是后遗症，还有痿症和偏瘫也会出现这种情况。
如果光是手足心出汗呢？一个是热证，四肢为诸阳之本，所以热证逼迫津液外出，就往往是在手足心比较明显。或者是实热，比如阳明腑实证，就会手足心汗多，同时还有日晡潮热，腹胀便秘；也可以是胃热，这也是实热，那就还会伴有口干啊，牙龈肿痛啊这样的症状。或者是虚热，比如阴虚引起的五心烦热，往往也伴有手足心汗，甚至五心烦汗，连心口也会有汗出。
如果就是心胸出汗呢？就往往与心病有关系，要么是心脾两虚，会有心胸出汗，食少神疲而多梦。心脾两虚的心胸汗出还可能伴有手足心，尤其是手心汗出，因为脾主四肢嘛，所以脾病则四肢之末端，也就是手心就会出汗。要么是心肾阴虚，那就同时还会伴有心肾阴虚，心肾不交的表现，比如虚烦失眠，心悸健忘等等。
最后简单总结一下。无汗证，伤寒则寒束无汗，此为病在表；温病则阴伤而无汗，此为病在营分。有汗证，最常见是自汗、盗汗和战汗。自汗多阳气虚；盗汗则多为阴虚；战汗是伤寒正邪相争，往往为病情转机之时。亦有局部汗出者。头汗或为阳盛，如上焦郁热或食积中焦；或者正虚不摄津液，甚至绝汗。还有一种小儿的蒸笼头。半身汗则名为偏枯，多为患侧经络闭阻，气血运行不周所致，比如中风先兆或中风后遗症，还有痿病、截瘫等等。手足出汗也是热，实热多在阳明，或者胃热，或者阳明腑实；虚热则是阴虚扰动。心胸出汗多病在心，或心脾两虚，或心肾阴虚。好的，关于汗证，我们就讲到这里。
谢谢各位的收听，咱们下次再见。
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