听众问答 46：生酮饮食到底好不好（文尾有投票，欢迎发表意见）
比科学故事更重要的
是科学精神
汪诘
科学有故事
一位叫神仙的听众在微信公号中留言说，我看到有人说生酮饮食可以用于治疗癫痫、多动症、老年痴呆、抑郁、偏头痛等神经系统疾病。甚至，生酮饮食对部分恶性肿瘤也有很好的疗效。有这么神奇吗？我记得还有一位叫新秀威少的听众也是生酮饮食的热心推广者，不止一次地私下或者公开呼吁我做一期节目谈谈生酮饮食。
我这周就和助理小编一起，耐心查了一些资料，仅供大家参考。这里要特别说明的是，关于生酮饮食的研究到目前为止还不够充分，因此，各种各样的材料比较多，也比较混乱，我一来不是营养专家，二来做这个课题的时间也有限，所以我只能对我查阅到的资料的真实性负责，但无法保证全面，或许还有一些重要的研究证据我没有找到，如果各位发现这期节目有一些什么重要的遗漏的话，可以在留言中补充，我和小编都会认真阅读。
图：生酮饮食是肉食动物者的天堂吗？
首先我要给生酮饮食下个定义。根据哈佛大学公共卫生学院网站公布的信息[1]，生酮饮食就是低碳水、高脂肪、适量蛋白质的饮食。
我们正常人的饮食中以碳水化合物为主，碳水会占到总摄入热量的 55-65%，剩下的热量由蛋白质和脂肪提供。而在生酮饮食中，脂肪能占到至少六成多，碳水化合物和蛋白质加起来只有两到三成，所谓的适量蛋白质差不多是 15% 的热量占比，所以生酮饮食中的碳水化合物的占比是 10-25% 左右。用大白话来说，生酮饮食者几乎不吃米面、少吃蔬菜多吃肉。
不过对于吃多少蔬菜和肉的看法，各种尝试生酮饮食的人看法不一，维基上说生酮饮食应该就着大量蔬菜一起吃[2]，主要的作用是营养均衡和防止便秘，数字媒体 brit+co 最新的文章[3]提出肉也应该适量，脂肪的来源应该尽可能通过橄榄油、牛油果等食物获得。而盯着肉吃、几乎不吃蔬菜，是过去生酮饮食比较片面化的执行方法，不过现在在一些文章中依然可以看到。
根据生酮饮食“低碳水、高脂肪、适量蛋白质”的定义，理论上制定食谱就是保证脂肪的热量占到了绝对的大头，吃什么并没有绝对的限制。选择少量、适量还是大量的蔬菜水果，还有是不是一定要吃很多食谱中提及的牛油果都可以因人而异。现在有专门的 APP 可以记录热量和三大热量来源的占比，你制定食谱时可以很方便地看到脂肪在热量中的占比。不过，大多数生酮饮食者的目的是为了减肥，而不是治疗疾病。
我来给大家举一个典型的生酮饮食的食谱。我以成年人减肥一般每天摄入1600卡路里为例，给大家做了一个最方便的生酮饮食示例，参考了网上一个记录自己生酮饮食的案例[4]。早餐，一盒 200 克的午餐肉（有些人可能对多少克没有概念，就是超市里最常见的是梅林牌，10元左右一盒的那种就是 200 克）；午餐，蔬菜色拉 300 克，煎鸡胸肉 250 克（差不多是装满一个盘子大小的量，最常见的必胜客这样的西餐馆常用的盘子，不过说是蔬菜色拉，色拉只有很少一点，不然热量会超标，色拉酱的热量比薯片的热量还高）；晚餐，酸奶 200 克，牛油果 1 小个。总热量 1585 千卡，三大热量占比为脂肪 61%，蛋白质 17%，碳水 22%。不过我这只是一个简化的例子，如果要包括各种微量元素和维生素，食物来源还需要更丰富。
实际上，生酮饮食并不是什么新鲜事物，它已经有将近 200 年的历史了，最早出现并不是有人拿它来减肥，而是为了对特定的疾病展开治疗。19世纪时，生酮饮食就被广泛用来控制糖尿病。但比较讽刺的是，就在刚过去的2018年8月10日，我看到了一项最新的研究成果，美国食品、营养和健康协会的格兰多以及其他科学家在《生理学期刊》发文[5]，他们在小鼠身上的实验证明，生酮饮食会增加II型糖尿病的发病率。当然，动物实验的结果还不能放到人身上，但至少存在一定的可能性了。很有可能是违背使用者的初衷的。
到了 1920 年，在其他疗法都无效的情况下，患癫痫的儿童也会采用生酮饮食。后来甚至有人尝试用这种饮食法来治疗癌症、多囊卵巢综合征、阿尔兹海默症等。但我必须提醒各位，这种治疗方案目前都还只能算是另类医学的治疗方案，有点像中国的偏方，并不能代替药物。如果是抱着死马当活马医的心态，你可以尝试，目前没有可靠的证据表明生酮饮食对这些疾病的治疗是有效的。
真正让生酮饮食声名鹊起的是上世纪 70 年代美国掀起的低碳水饮食热潮。当时美国人一头热，认为只要少吃碳水，就能瘦下来，就能健康美丽年轻态。和生酮饮食一样出名的还有阿特金斯饮食法，它的特点则是蛋白质唱主角，高蛋白低碳水低脂肪。有一个简单的记忆方法来区分这些不同的饮食法，三大热量源，碳水唱主角的是我们最常见的普通饮食，生酮饮食是脂肪第一，阿特金斯饮食则是蛋白质为先。
图：不用 APP 好像还算不出三种热量原的占比啊！
当然，你可能还听说过各种各样的饮食法，但种种饮食法一般都是阿特金斯饮食的翻版，只有强调高脂肪的生酮饮食则是独树一帜，第一次听说的人会感到很惊讶，毕竟我们的观念里无法把大口吃肉和健康联系起来。
那么生酮饮食真的能减肥吗？它背后的原理又是怎样的呢？生酮饮食如果要成功减重，就必须基本掐断糖原。我们一般从碳水化合物中获取到糖，不仅仅是甜食，所有的米面、淀粉类的食物都是糖原。如果基本掐断碳水化合物，身体首先会从肝脏中提取储存着的葡萄糖，并暂时分解肌肉释放葡萄糖。这样过了三四天后，储存的葡萄糖也完全耗尽了，血液中胰岛素的水平会降低，身体开始把脂肪作为主要的热量来源。在糖原缺乏的情况下，肝脏代谢脂肪会产生酮体。酮体的“酮”字就是生酮饮食的“酮”，这个名称就是这么来的。
当酮体积聚在血液中时，会产生酮症。健康人如果长时间不吃东西或者进行剧烈的运动，也会经历轻微的酮症。发生酮症时，肾脏开始排泄酮体，随之排出的还有尿液和其他一些体液，这时人体的重量就会减轻，减轻的都是包括尿液在内的比正常量要多的体液的重量。
图：甩掉的不是脂肪而是液体
要注意的是，血液中如果含有过量的酮体，则会发生酮症酸中毒。这个病一般发生在患有 I 型糖尿病的病人中，发病原因是他们的身体无法产生胰岛素，而胰岛素可以防止酮体过量。但是在一些病例中，长期低碳水的饮食可能会让一些非糖尿病患者也发生酮症酸中毒，原因就是我们刚才提过的葡萄糖耗尽会使胰岛素水平降低。新闻里偶尔会有减肥的的人中招的报道。酮症酸中毒时，一开始呼吸会感觉有异味，并会有想吐、身体虚脱等不良反应。
哈佛大学公共卫生学院在对多项生酮饮食研究进行了汇总分析后认为[6]，可以证实，生酮饮食在短期内会对人体代谢产生有益的变化。除了体重减轻，与超重相关的健康指标也都得到了改善，比如血压降低了、胆固醇水平下降、甘油三酯降低。但是，这里有一条重要的结论，如果把时间拉长到一年，生酮饮食与常规饮食在减肥效果和改善肥胖导致的疾病上的效果，基本是相当的，两者没有显著差异。哈佛的建议是，对于使用其他方法减肥都无效的人来说，可以在咨询营养师或医师之后，考虑使用生酮饮食。
你可能会觉得生酮饮食还挺爽的，可以放心吃肉，尤其是对那些肉食爱好者们。但实际情况并没有你想象的那么好，过度压制碳水的摄入会导致饥饿、疲劳、情绪低落、烦躁、便秘、头痛和大脑经常一片空白。虽然如果你长期坚持了生酮饮食，这些症状也能逐步适应，但是你要想清楚了，咱们中国有多少美食是用米面做的啊，一旦采用了生酮饮食，吃碗美味的牛肉面就铁定碳水超标了。
除此之外，生酮饮食从长期来说还有一些副作用，包括前面提到的哈佛大学公共卫生学院以及其他一些容易查到的研究表明，它会增加肾结石和骨质疏松症的患病风险，也有可能导致尿酸过高，而尿酸过高的人容易发生痛风。维基百科上还提到，有些生酮饮食还会限制液体的摄取，我们刚才也提到过，酮症减轻重量靠的就是体液的排出，靠多排体液少喝液体来减重。但这么做会提高肾结石的风险，也容易造成便秘，现在的生酮饮食已经不再限制液体摄取了。这一点大家注意，喝口凉水都会胖只是玩笑话，再减肥也不能走火入魔连水都不喝。此外，除了肉，几乎把整个食物圈挡在了嘴巴门外，也很容易发生营养不良或一些维生素和微量元素缺乏的情况。
如果你感觉这些副作用都在承受范围之内，那你可以尝试，至少目前为止没有发现什么致命的风险。但从我看到的资料来看，目前对生酮饮食的研究还非常有限。大多数的研究参与者人数并不多，参与时间也不长，通常在三个月以内，并且不包括对照组。
值得一提的是，根据哈佛的说法，II 型糖尿病的患者正在越来越多地尝试生酮饮食。对此，科学界是有争议的。根据我前面提到过的研究，在小鼠身上的实验证实，这种饮食会增加 II 型糖尿病发病的可能。但小鼠和人毕竟是两回事，还需要更多的人体研究来看看，本来是用来治病的饮食疗法有可能是适得其反的。而生酮饮食治疗癫痫一般也只用于常规治疗无法控制病情的儿童。
去年9月的时候，朋友圈疯传一篇文章：多吃主食死得快，柳叶刀的最新研究打了多少医生营养师的脸。柳叶刀从 2003 年到 2013 年，针对 35 岁到 70 岁的成年人，在 18个国家，问卷记录了 13 万人的进食情况，主要调查心血管疾病方面的死亡率和饮食之间的关系。得出了一个结论：较高的碳水化合物摄入量和总死亡率风险的增加有关，而脂肪的摄入量和总死亡率风险的降低有关。当时生酮饮食的拥护者一片欢欣雀跃。
这项研究只是初步的，而且马上就有专家出来辟谣了。科普作家、食品工程博士云无心表示[7]，这项研究是在部分低收入的体力劳动者中进行的，对我国进行的调查数据有偏差，我国大多数国民碳水化合物吃的并不多，这篇研究不能证明绝大多数国人少吃主食或用肥肉来替代主食，会更有利健康。云无心认为，研究只说明了脂肪和肉吃得太多、太少都不好，并不是可以随便吃。而且，虽然这项研究的膳食推荐范围与现在的膳食指南存在一些差异，但相差并不大。我觉得，在对于怎么吃才健康这件事情上，各种各样的争议肯定会长期存在。
为了做这期节目，我看了不少生酮饮食爱好者的食谱，发现他们遵循的其实还是低热量减肥。毕竟热量守恒是不会变的：你的体重变化由你每天摄入的热量所决定，如果摄入的热量 ＞ 支出的热量（包括新陈代谢和运动），也就是吃得多动得少，你就会长胖；反之，你就会瘦。
讲到这里，我们的结论就是：平常心看待生酮饮食，它既不是什么骗局，也不是什么灵丹妙药，你如果想尝试，我也不拦着。
最后，如果你问我会选择什么样饮食结构，我觉得，权威机构发布的膳食指南依然是最值得信任的。联合国粮农组织在官网上推荐的是各个国家自己的膳食指南，中国的是膳食宝塔，美国的是我的餐盘[8]，然后它还发布了一份英文的总结性的指南以及各国对比，名为《餐盘、金字塔、星球：不同国家健康和可持续的膳食指南的发展情况与评估》[9]文件地址我都附在本期文稿中了。简单总结一下，就是多吃蔬菜、水果，碳水、脂肪、蛋白一样都不能少，均衡最重要。
这就是本期节目，下期再见。
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[1] https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-weight/diet-reviews/ketogenic-diet/
[2] https://zh.wikipedia.org/zh-hans/%E7%94%9F%E9%85%AE%E9%A3%B2%E9%A3%9F
[3] https://www.brit.co/how-much-meat-on-keto/
[4] https://zhuanlan.zhihu.com/p/24004006
[5] https://physoc.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1113/JP275173
[6] https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-weight/diet-reviews/ketogenic-diet/
[7] https://mp.weixin.qq.com/s/3jxHctUMbfwSpP2b49mWbg
[8] http://www.fao.org/nutrition/education/food-dietary-guidelines/home/zh/?utm_content=social-s3y47
[9] http://www.fao.org/3/a-i5640e.pdf
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