相互宝为3岁男孩启动陪审团，这种情况，你同意理赔吗？

青岛3岁男孩小泽（化名），2019年2月加入相互宝，同年7月确诊“肌营养不良”。

在向相互宝申请理赔时，小泽遇到材料问题：由于年龄太小，没有机构愿为小泽做六项日常基本活动检测，无法确定患病的严重程度。

按照规定，小泽不符合相互宝的理赔要求。

考虑到案件的特殊性，相互宝决定启动赔审团制度，由陪审员投票决定，是否对小泽进行理赔。

确诊了也不赔

小泽确诊的是“肌营养不良”，这是一项发病率很低的罕见病，多为3-5岁男婴，发病率约0.8/万人。

肌营养不良症包括先天性等多种类型，部分肌营养不良症会导致运动受损甚至瘫痪，临床上主要表现为不同程度和分布的进行性加重的骨骼肌萎缩和无力，也可累及心肌。

这是一项儿童特定重疾，很多商业重疾险都会加倍赔付，比如测评过的妈咪保贝、嘉贝保等。

但重疾险并非确诊即赔，很多疾病只有达到一定程度才赔，相互宝对“严重肌营养不良”的理赔标准：

即使确诊，还要满足一项条件：无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

这六项基本日常生活活动是指：

重疾险的很多疾病都要求这项判定

尤其是脑部相关的重疾

看着条件苛刻，实则不然，毕竟患病有轻有重，确诊就赔的话，相互宝互助金得大幅飙升。

是否具备这六项基本日常生活能力，必须由专门的检测机构进行专业鉴定，出具带有司法效力的鉴定报告后，才能理赔。

没有证明，就不能理赔？

小泽遇到了特殊问题：由于年龄太小，检测机构没办法做六项基本活动的检测，无法出具报告。

相互宝无法判断小泽患病的严重程度，是否达到规定的“严重肌营养不良”，所以无法理赔。

倒不是相互宝不近人情，蓄意拒赔。

相互宝或者商业保险，都是一种合同行为，只要签约，就代表双方认同并遵守合同条款约定。

正常情况下，按照“严重肌营养不良”的理赔条件，不提供专业理赔证明，确实没法理赔。

但小泽的情况太特殊了，不是人家不愿意提供，而是3岁小孩没法做六项基本日常生活能力鉴定。

所以，相互宝启动了陪审团机制，由陪审员投票决定是否理赔。

相互宝的陪审制度

相互宝是一种风险互助社区，目前已有上亿会员。

陪审团制度是相互宝独有的、用来解决争议的重要机制：“情理兼顾、公正客观”。

陪审团成员由加入相互宝30天以上的用户组成，只要经过一个小测试就能获得陪审员资格。

如果申请人对理赔结果有异议，就可以发起陪审团机制，由几十万陪审员进行投票。

24小时内，只要申请人获得50%以上的票数支持，就能审议通过，获得理赔。

这次，相互宝社区开放了所有成员对案件进行讨论，对赔审员的观点进行评论和点赞，让支持和反对的观点得到充分交流。

情理重要，还是规则重要？

小泽的情况非常值得同情，但在理赔意见上，正反双方争议很大。

同意理赔的一方，强调的是“情理”：

拿不到证明的原因是没有机构愿意做鉴定，问题不在小泽，相互宝应该考虑到特殊情况，理赔不能一刀切、僵化死板。

反对理赔的一方，强调的是“规则”：

规则就是处理不同情况的标准，理应一视同仁，制定就该遵守。一旦破例，不但对多数人不公平，甚至可能引起恶意效仿、带病投保。

这个我也不敢乱讲，程序正义还是道德正义，到底哪个是人类社会的最高正义标准？

从经济学的角度讲，对规则的严格执行，是一切社会组织效率工作的前提，特殊情况的真实性和准确性不容易判断，容易使组织陷入混乱。

一波三折，商业保险会赔吗？

相互宝的重疾理赔标准和商业保险一致，假如小泽买的是商业重疾险，将面临同样的理赔难题。

但保险公司和相互宝社区的经营模式不同，保险公司是商业机构，经营要素除了死差和费差外，还有利差，经营目标是获得更多保费。

所以，保险公司不惜赔，一般情况下，可赔可不赔的案件会综合考虑、通融理赔。

而且，保险公司本身就是风险评估机构，具有一定的判定能力。

但是，健康保险合同还有个关键点：被保人刻意隐瞒健康情况、恶意投保，会被拒赔。

小泽理赔案还有一些细节需要注意：加入时间过短，刚过等待期就出险理赔。

这也暴露了相互宝在准入机制上不严谨的问题。

最后

这次理赔处理，不但体现了相互宝的特点，也涉及到保险理赔条件和原则等关键问题，值得我们关注和深思。

3岁以下儿童无法做六项基本日常生活能力鉴定，这次中保协发布的《重疾定义征求意见稿》中，也注意到了：

这算不算一个bug呢？后续的解决方案又是什么？

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