美军战术战伤救治-通气篇
“Do the RIGHT Thing at the WRONG Time can get you and your teammates killed ”
———— By TCCC
美军战术战伤救治（TCCC）重要指导原则是确保伤员在正确的时间、正确的地点、得到正确的治疗，其目的是向受伤的战斗人员提供救护，防止伤员进一步受伤和完成作战任务，避免可预防性死亡。由于TCCC的逐渐推广和应用，美军在伊拉克和阿富汗战争的伤死率由二战时期的19.1％下降至9.4％，创历史新低；基于TCCC在实战运用中的巨大成功。到2010年，美军已经以条令形式规定《指南》作为陆军人员的必修培训课程，部分美军士兵甚至认为TCCC是除了武器训练之外最有价值的培训。随着伊拉克和阿富汗战争的进展，该理论也逐渐为其他北约部队所接受和应用。
01 气道管理
在火线救护阶段，TCCC 仅对致命性外出血给予止血，反对行气道管理，因为战场上由于气道损伤导致死亡的伤员相对较少，如果在交火中伤员就停止呼吸，其生存率几乎为零。
在战术区域救护阶段，确保呼吸道通畅，维持氧气交换是抢救重创伤员、心肺骤停伤员时的首要任务。医务人员应在第一时间建立人工气道，从而确保心肺良好地摄入气体，降低心肺脑死亡的风险。
战场治疗显示，阵亡伤员中有1%直接死于呼吸道堵塞。颌面颈部的创伤、气道烧伤、各种原因(尤其是颅脑外伤后)导致的无意识呕吐误吸、舌后坠等均可导致伤员气道的梗阻，如不及时开放气道保持通畅，可严重危及生命。气道保护措施要求及时、有效、稳定，在急救、转运的整个过程中确保气道的稳定保护。如情况紧急可采取手法开放气道，有条件时可以使用器具开放气道。
目前，美国军队使用喉通气管作为军队气道保护的标配装备，其作用在伊拉克和阿富汗战争中得到了检验并发挥了重要的救治作用。该种声门上气道管理工具适用于气管插管困难或禁忌采用气管插管(如有颈椎损伤)的伤员，尤其是解剖学异常所致困难气道的伤员，具有插入迅速简单、创伤小、气道与口腔完全隔离、可降低误吸风险和通气确切有效等优点。
美军TCCC指南中气道管理部分指出，战术救护阶段气道开放要分三种情况处置：
对于无意识、无气道梗阻的伤员采用仰头提颏法开放气道，置入鼻咽通气管并摆放复苏体位，目的是防止舌后坠导致的呼吸道梗阻；
对于已发生或即将发生气道梗阻的伤员，若无意识则如上述步骤操作，若其仍有意识，则保持呼吸道通畅的体位，如端坐前倾位；
如上述措施不能缓解气道梗阻，则采用环甲膜切开术。
02 通气技术
A 气道开放与复苏体位
仰头提颏法
双手抬颏法
置入鼻咽管
摆成复苏体位
B 口咽通气管(OPA)的使用：
口咽通气管（OPA）是一个带特定弧度的塑料管，其原理是确保舌根与咽后壁分隔开，从而以保障病人的口咽气道通畅。OPA的使用方法并不难。“反转法”比“顺插法”更容易控制舌头的后坠。确保伤员口中无异物，并且已失去意识。
测量OPA的尺寸后，将OPA弯曲部朝上，插入口腔，当前端接近口咽部后壁时，将OPA旋转180°成正位，最后向下推送到位。
注意，当第一次没有成功置入OPA时，应检查口中是否有遗物，并迅速尝试第二次。OPA会上浮，在抢救伤员的时候应反复确保OPA在正确位置。
战时美军为每名士兵配发一支真空包装的鼻咽通气管，以用于自救互救，其在美军全球反恐战争中应用得非常成功。战场上，昏迷伤员以托下颌或仰头抬颏法开放气道后，如果存在自主呼吸并且没有气道阻塞，进一步气道管理最好的措施是建立鼻咽管通气。TCCC指南强调，对于无颌面颈部创伤的伤员，鼻咽管通气就足以有效持续开放气道，效果相当于声门上通气和气管插管。美军反对应用口咽管通气，原因包括:一是昏迷伤员一般牙关紧闭，尤其是颅脑损伤的伤员上下颌骨强力咬紧，口咽管难以置入，而鼻咽管置入鼻腔通常阻力不大;二是口腔大口咽管细，固定不牢，伤员搬运时易滑脱，而鼻咽管借助鼻腔固定比较牢靠;三是口咽管比鼻咽管更容易刺激咽喉部引起恶心、呕吐，导致误吸，插入鼻咽管即使是意识清醒的伤员也很容易耐受，虽然插入过深时也会引起恶心、呕吐，但是稍稍拔出一点即可缓解刺激，且不会影响通气效果。
C 有创通气技术
Cric-Key技术（首选）;
为了提高环甲膜切开通气术的成功率，美军新近引入Cric -Key 技术，这是一种在标准通气术的基础上改良的环甲膜切开通气术。Cric － Key 技术正式进入2016 年6 月版的TCCC 指南和课程，作为首选的环甲膜切开通气术。
美军在战场上采用纵切口，即切口与气管长轴平行，而非临床上常用的横切口，美军在阿富汗/伊拉克战场上发现，在紧张的作战环境下，纵向切口暴露环甲膜更容易成功，其优点在于当切口大小不合适时可以上下扩大，且可避开喉返神经。环甲膜“切开”是用刀尖横向“刺破”，然后钝性扩开，而不是直接“划破”。
Cric-Key技术操作视频
使用探条辅助开放手术技术;
第1步 切开后插入探条
第2步 通气管顺着探条进入气管
-标准的开放式手术技术：技术要求高，战场失败率高（33%），是紧急条件下战场气道开放最不理想的选择，但是你必须要掌握环甲膜切开术，必要的时候会用到它;
1 The recovery position helps to protect against vomiting andaspiration. Again, note that C-spine stabilization is not required in penetrating head and neck trauma.
复苏体位有助于防止呕吐性误吸。切记，在穿透性头颈部创伤中，颈椎稳定并不是必须的。
2 Casualties with severe facial injuries can often protect their ownairway by sitting up and leaning forward. Let them do it if they can.You may have to do a surgical airway with the casualty in the sitting position.
可令面部严重受伤的人坐起来并保持身体前倾，以保护自己的气道。有时你可能不得不需要给坐位伤员做气道开放手术
3 Cricothyroidotomy is hard to do. Combat medics have often failed to getit right on the battlefield, with a 33% failure rate. This is the mosttechnically difficult procedure we ask medics, corpsmen, and PJs to do.
环状软骨切开术有一定难度。战地医生在战场上实施该手术的失败率高达33%。这是在培训军医、医护兵战救技术上最困难的环节。
4 The Cric-Key is the preferred surgical airway technique. Undertest conditions, medics were faster and more successful using the Cric-Keytechnique compared to the open surgical technique.
Cric-Key是首选的手术开放气道技术。与开放式手术技术相比，使用Cric-Keytechnique技术可以更快捷、更成功地治疗气道阻塞性疾病。
TCCC气道管理技术
结语：
距离我军最近一次实战---中越边境反击作战已经将近40年，对于演习场上的解放军官兵而言，在攻防战术上下的功夫远比自救互救多得多，而这一代军医尤其是基层部队军医，无论资历多老，在实战面前也像是只有知识储备、没有实战经历的实习学员。美军之所以好战，一方面是在于其武器装备及作战理念的先进性，另一方面在于其高度自信甚至自负的战救保命技术，以及对保持其战救技术先进性的几乎不计资金成本的投入。因此我们必须要清醒：能战方能止战，能救方能敢战， “医疗与士兵同在” 不仅体现在编制上，更体现在技术上，士兵对身边医务人员的不信任能抵消100次慷慨激昂的战斗教育鼓舞。
参考资料：
1. 黎檀实，付小兵. 战场战伤救治——从理论到实践. 解放军医学杂志. 2015
2. TCCC Guidelines for Medical Personnel.2017
3 赵磊. 美军战术区伤员救护气道管理及启示.解放军医院管理杂志，2017