美军战斗减员统计分析系列介绍（三）

作者：Howard R. Champion

译者：太会阳

2001-2010年美军战场死亡病例分析---对未来战场救护的启示

在这10年的战争历史中，通过研究创伤登记处所记载有关严重战斗创伤和死亡病例的数据,有助于我们能够找到一些在后送到MTF（战场医疗救治机构）之前死亡伤员中的致死因素，并确定哪些致死亡性伤害是可以避免，提高重伤伤员存活的可能性，从而有助于制定战伤救护策略并指导未来战伤救护。

一、数据来源与研究方法

美国陆军医学研究所、军需物资指挥部以及前武装部队病理研究所批准和监督此项研究。战场上所有美军死亡人员均被运往特拉华州多佛空军基地，在那里由武装部队医学检查部门（AFMES）进行完整的鉴定和法医检查。AFMES死亡调查部门负责死亡数据记录。此项研究中，AFMES死亡调查部门以2001年10月至2011年6月部署到阿富汗或伊拉克期间的美军死亡人员病例为样本。重点是评估阵亡（KIA）病例（后送到MTF之前死亡的人）。尸检记录和死亡数据用于编制致命性伤害的损伤机制，伤害原因，执行的医疗干预措施，简明损伤评分量表（AIS）评分和创伤严重程度评分（ISS）。

专家小组使用报告和尸检记录，死亡病例数据以及AFMES文件中的照片进行了研究。这项研究的专家评审小组由以下人员组成：军事创伤外科医师，法医病理学家，预防医学医师，急诊医学医师，创伤流行病学专家。专家组使用达成共识的审查规则。专家组将急性死亡人数分类为“不可生存”（NS）或“潜在可生存”（PS）。被认为是NS的具体伤口包括肢体离断伤，毁损性脑损伤（脑实质损伤，穿透性脑损伤），颈脊离断伤（第3段颈椎以上），胸腔内气道离断伤，心脏损伤，胸、腹主动脉损伤，肺动脉损伤，肝撕脱伤和灾难性腹部盆腔损伤（其特征是下肢高位离断伴骨盆开放性外伤和大量软组织丢失）。所有其他伤害均被视为PS。但需要注意的是，此分析未考虑任务和战斗背景，敌军的性质，战场救援和所用设备的限制，后送时间和救治机构的限制以及受天气，地形和其他环境因素的影响。此外，假设美军MTF可以立即进行手术，可实现理想的救援。

二、数据结果

对2001年10月至2011年6月的4,596例战场死亡病例进行了回顾和分析。造成致命性伤害的原因是爆炸伤73.7％，枪击伤22.1％和其他4.2％（车辆坠毁，挤压伤等）。死亡率分离显着，所有死亡的87.3％发生在MTTF前环境中（及KIA图1）。在所有战场阵亡人数中，立即死亡的占35.2％（1,619人），MTF前的急性死亡（指给予医疗干预，但未到达医疗机构前死亡，不包括因战伤立即死亡的）为52.1％（2,397人），重伤死亡12.7％（580人）。

在MTF之前的死亡病例中，有75.7％（3,040人）被分类为不可生存（NS），有24.3％（976人）被认为是PS（图2）。图3显示了潜在可生存（PS）死亡病例的伤害程度评分ISS。

立即死亡的致命性因素主要与肢体离断伤，灾难性脑损伤以及心脏和胸大血管破坏性损伤有关（表1）。

表 1 致命性伤害因素在急性死亡病例中的分布

在MTF前急性死亡的NS伤亡最主要致命因素是脑外伤，心脏和胸腔血管，高脊髓损伤（C3以上）和破坏性腹盆腔损伤（表1）。相比之下，PS急性死亡的主要致命因素是与出血（90.9％）和气道损害（8.0％）相关（图4）。

进一步将因致命性出血死亡病例细分，出血的解剖部位是躯体离断性出血（67.3％），其次是交界性出血（指肢体连接部位19.2％）和四肢出血（13.5％）（图5）。

躯体离断性出血的特征是胸椎伤（AIS最高评分3分）为36％，腹盆腔伤（AIS最高评分4分和5分）为64％。在PS死亡病例交界性出血病例中，有63例（39.2％）为颈部出血，有104例（60.8％）为腋窝和腹股沟。

三、讨论

深入分析死亡原因和机制对于改善战救系统和伤员结局至关重要。上世纪战争的先前研究表明，在伤者可到达医疗机构（MTF）之前，战场上有大量人员伤亡。数据证明有75％至85％的死亡是在战场上发生的（MTF之前）。在本次数据的分析中，在4,596名死亡病例中，有87％发生在到达MTF之前。

这些人员死亡病例的主要受伤机制是爆炸。战场上伤员急性死亡是在两个离散的时间阶段发生的：35％的战斗人员死亡是立即发生的，而52％的人员伤亡是在伤后的数分钟内，。进一步对MTF之前的死亡病例进行分层，表明3040例（75.7％）的院前死亡是NS，而976例（24.3％）的死亡是PS。

瞬时NS死亡的致命性伤害原因包括肢体毁损，灾难性脑损伤和破坏性心血管损伤。从急性但不是瞬时的NS角度来看，大多数伤亡是死于严重的颅脑外伤，胸腔血管损伤，高位脊髓损伤和破坏性的腹部骨盆损伤。从2010年到现在，在阿富汗军事行动的反暴乱阶段，后一类成为更加突出的伤害方式，当时许多士兵在（步行）巡逻时因爆炸装置受伤。这种伤害模式主要是下肢复杂性爆炸伤害（DCBI）。DCBI的特点是下肢多点离断，腹部，骨盆和泌尿生殖器严重损伤，并伴交界性出血大出血。这些伤员的救护十分具有挑战性。从专家小组的角度来看，由于这些NS损伤在目前的医疗条件下无法幸免，影响这一死亡率的唯一方法是预防这种伤害。

自2008年以来，一支由三军制，多学科组成的团队一直在研发战伤伤害机制。在PS死亡人群中，大多数死亡与出血有关（90.9％）。其中67.3％的出血为躯体离断，19.2％的交界处和13.5％的四肢。这些数据与先前关于战斗死亡的报道略有差异，可能代表了在当前战争过程中传播TCCC的院前战场救护有很大的影响。

更具体地说，应根据以下两个因素来考虑出血结局数据的差异：1、在阿富汗战争开始时，TCCC仅被美军的少数精选单位使用，但现在已被整个美军使用。自从2010年以来，在阿富汗，DCBI的伤害模式更为常见，这是造成死亡的一个非常严重的因素。根据先前伤亡的病例的研究，PS出血性死亡部位主要是是躯体离断48％，四肢31％和交界性21％。这两个数据集的差异可能是，因为一些因四肢以及交界性出血的伤员可能更可能存活了足够长的时间，以达到继TCCC出血控制方式（例如止血带，加压敷料和止血敷料）之后，后送到MTF，最终生存下来。2、救治能力及控制出血研究提高，最近，战场救护的重点是通过使用氨甲环酸来控制不可压缩性出血的死亡，提供了液体复苏，以最大程度地减少稀释性凝血并提供一种不会引起呼吸抑制或加重失血性休克的战场镇痛选择。

PS死亡的第二个最常见原因是呼吸道阻塞，是由面部和颈部气道结构直接损伤引起的。本次的数据证实了先前的研究分析，结果表明，战场上致命气道阻塞的发生率为1％至2％ 。数据表明气道阻塞占PS致死性因素8.0％，占总死亡病例致死性因素的1.6％。气道受损的许多伤员都伴随颈部血管损伤，这加重了损伤的有害影响。在严峻的战术情况下气道管理的能力是一项挑战，必须通过改进开放气道设备以及在战场上训练医护人员和军官使保持其能够熟练操作。

从伤害的角度来看PS死亡的严重程度中，有28.6％的ISS小于或等于25；ISS介于25至50之间的占61.2％；和10.2的ISS大于50。ISS为25时，预计死亡率为20％至30％，而ISS在25至75直接，死亡率几乎呈线性增加，大约75％的死亡率。因此，即使我们假设在理想的环境中，伤员可立即获得手术治疗，也有大量的PS伤员最终会因创伤或创伤并发症而死亡。

TCCC改变了作战医学在战场上的实践方式。在前期，TCCC概念的在整个美军中都有零星的进展，在战争的后期出现了广泛接受的概念。最近，在第75骑兵团的战场上可预防的死亡研究强调了TCCC实施和使用的价值。调查证明，将可预防的死亡人数降低到其总死亡人数的3％，是前所未有的低水平。

四、结论

大多数战场上的死亡病例都是在没有见到外科医生之前就已经伤亡。由于大多数死亡是NS，因此影响该人群结局的策略需要直接针对致病性伤害预防。为了影响PS伤害造成的战斗伤亡结果，必须制定策略以减轻战场上的出血，优化气道管理并减少从受伤到手术干预的时间。改善这些条件，对重度伤员的结果有最重要的影响。了解战场死亡率是军事创伤系统的重要组成部分。未来的研究应着眼于到达MTF之前和之后的死亡病例，探索影响和改善结果的策略。应该重点关注创伤系统的优化，循证TCCC的改进以及对所有死亡的综合分析。这种方法将驱动战伤的研究以及医疗设备和军事医学理论的发展，以便所有部署人员都可以立即对战场伤员进行救援。以这种方式降低战场死亡人数，也将导致下一场战争的死亡率更低。