【当期推荐】针刺对膝骨关节炎患者膝关节损伤与骨关节炎评分的影响
针刺对膝骨关节炎患者
膝关节损伤与骨关节炎评分的影响
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的肌肉骨骼疾病，好发于中老年人，临床主要表现为缓慢进展的膝关节疼痛、肿胀、活动受限和畸形。随着人口老龄化的日益加剧以及肥胖人群增多，膝骨关节炎的患病率已较20世纪中期增长近1倍，约为16%。针灸治疗膝骨关节炎的历史悠久，但现有临床研究证据显示其疗效尚存在争议，尤其是和假针刺作比较时。笔者认为，针灸治疗膝骨关节炎疗效存在争议的原因可能与针刺刺激量不足有关。因此，本研究以假针刺为对照，评估每周3次、连续8周的强化针刺治疗方案对膝骨关节炎的治疗作用，现报告如下。
参考英国国家卫生和临床技术优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）2014年发布的《膝关节：成人护理与管理指南》制定：
①年龄≥45岁
②与活动相关的膝关节疼痛
③无膝关节晨僵或晨僵时间≤30min
①符合KOA诊断标准
②年龄45～75岁
③单/双侧膝关节疼痛，病程≥6个月
④6个月以内的X线检查示Kellgren-Lawrence分级为Ⅱ或Ⅲ级
⑤过去1周平均疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分≥4分
⑥自愿签署知情同意书
NO.3
治疗方法
针刺组和假针刺组针刺干预均每次30min，每周3次，共治疗8周，于治疗结束后18周进行随访。针具均选用0.30mm×25mm或0.30mm×40mm一次性针灸针。单侧膝关节受累的患者仅针刺患侧穴位，双侧膝关节受累的患者针刺双侧穴位。
3.1 针刺组
课题组对既往针刺治疗膝骨关节炎临床研究的取穴规律进行梳理分析，并结合临床经验及专家意见，形成了远近配穴的半标准化针刺方案。治疗时针灸医师询问患者病情，根据针灸经络理论，从穴位库中选取5～6个局部穴位、3～4个远端穴位，参照全国高等中医药院校规划教材《针灸学》规定的角度和深度行常规针刺。穴位库中局部穴位包括犊鼻、内膝眼、鹤顶、阴陵泉、血海、曲泉、梁丘、足三里、膝阳关、阳陵泉和阿是穴，远端穴位包括风市、外丘、悬钟、足临泣、丰隆、解溪、太冲、昆仑、三阴交、太溪、合谷。根据患者病情采用相应补泻手法，操作参考石学敏院士捻转手法第二要义，补法：捻转角度＜90°，捻转频率＞120r/min；平补平泻法：捻转角度90°～180°，捻转频率60～120r/min；泻法：捻转角度＞180°，捻转频率＜60r/min，得气后每穴行针10s，以患者局部有酸胀感为度。参与试验的针灸医师均具有5年以上的针灸临床经验。
3.2 假针刺组
选取非经非穴进行浅刺，针刺深度约2mm，不进行手法操作，不求得气。非穴点：非穴1（前臂尺侧缘，内侧腕横纹头与肱骨内上髁连线中点）、非穴2（髌骨上缘上6寸，脾经、胃经之间）、非穴3（髌骨上缘上5寸，脾经、胃经之间）、非穴4（髌骨上缘上4寸，脾经、胃经之间）、非穴5（小腿内侧缘，胫骨头后 1寸）、非穴6（足三里与阳陵泉连线中点）、非穴7（外踝上2寸，胆经、胃经之间）、非穴8（内踝上2寸，胫骨内侧面正中）、非穴9（丘墟与解溪连线中点）。
4.1 两组患者各时间点KOOS评分比较
治疗前两组患者KOOS各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者治疗后及随访时KOOS各维度评分均较治疗前升高 （P＜0.05）；针刺组治疗后及随访时疼痛评分、日常活动评分均高于假针刺组（P＜0.05）。
4.2 两组患者不良反应比较
治疗期间，针刺组发生针刺后遗感和皮下血肿各1例；假针刺组发生针刺后遗感1例，两组均未发生严重不良事件。两组不良反应发生例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
针灸作为一种非药物疗法，在临床实践中受到广大患者认可。目前针灸疗法循证医学证据存在矛盾，2005年德国Witt研究团队在Lancet发表的《针刺治疗膝骨关节炎随机对照试验》显示，与假针刺、等待治疗比较，8周针刺治疗能够明显缓解患者的疼痛和功能障碍。2014年澳大利亚Hinman研究团队在JAMA发表的《针刺治疗慢性膝骨关节炎随机对照试验》，结果并不支持针刺治疗50岁以上中重度慢性膝骨关节炎患者。最新的纳入2376名膝骨关节炎患者病例数据的Meta分析发现，与假针刺比较，针刺能够有效缓解膝骨关节炎患者关节疼痛程度，改善关节功能。此外，美国风湿病学学会指南2012版指出，在药物治疗无效的情况推荐使用针刺治疗。
适宜的针刺频次是针灸起到治疗效果的前提。西方国家的针灸治疗频次多为每周1次，而国内的针灸频次多为每周3～5次。本课题组通过综述相关文献发现，针刺治疗膝骨关节炎疗效总体与针刺频次呈正相关。然而过于频繁的针刺，不仅会给患者带来频繁前往医院就医的通勤问题，还可能会造成穴位敏感度下降，故本研究采用每周3次的治疗频次。
膝骨关节炎属于中医“痹证”范畴，以本虚为基础，风寒湿杂合为标。犊鼻、内膝眼、鹤顶、阿是穴为常见局部痛点，针刺可疏通经络、直达病所。足三里是胃经合穴，多气多血，为强壮保健要穴，针刺可扶正固本、益气养血；悬钟为八会穴之髓会，太溪为肾经原穴，针刺可补骨生髓；风市意为风邪集结之处，是治疗风邪的要穴；针刺膝阳关、阳陵泉可温经散寒；针刺阴陵泉、丰隆可祛湿化痰。
本研究结果显示，与治疗前比较，针刺和假针刺均能减少膝骨关节炎患者KOOS 5个维度评分，其可能与向均数回归或安慰剂效应有关。假针刺并不是一种完全无治疗效应的安慰对照。有学者认为，假针刺引起的弥漫性伤害抑制性控制可能也有一定的治疗效应。与假针刺比较，针刺治疗对膝骨关节炎患者关节疼痛、日常活动功能的改善作用更显著。
来源：屠建锋,王丽琼,石广霞,杨静雯,李金玲,李永婷,赵静洁,侯海鲲,杜仪,刘存志.针刺对膝骨关节炎患者膝关节损伤与骨关节炎评分的影响[J].中国针灸,2021,41(01):27-30.