同是胃癌高发国，日本胃癌死亡人数明显下降，该向他们学点啥？
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人类有可能“消灭胃癌”吗？
我国是全球胃癌负担最重的国家。胃癌防治一直是我国重大的公共卫生问题。在刚刚结束的2021年上海国际消化病学学术大会上，来自苏州大学附属第一医院的陈卫昌教授，以“胃癌高发国家应对幽门螺杆菌（Hp）策略对我国的启示”为题，全面解析了中国胃癌的诊疗现状以及预防策略。
胃癌是一种全球性的公共卫生负担，占全球癌症发病第5位，其中男性人群中占到第3位，女性人群中占到第5位，胃癌是全球第三大癌症相关死因。全世界每年新增胃癌病例近100万例，其中约75%的患者最终因此死亡。中国、日本和韩国是东亚地区胃癌高发的三个国家。我国每年新发胃癌病例大约在41万左右，日本2018年胃癌估计年龄标准化发病率为27.5/10万，韩国2017年胃癌粗发病率为51/10万、粗死亡率为14.5/10万，这些占了世界总数的一半以上。
目前国家和地区政府组织的胃癌防控策略主要包括两个层面，一级预防是怎样在一般人群中降低高危因素的发病率（如Hp根除治疗），二级预防是在高危人群中进行胃癌筛查（如内镜和上消化道造影检查）。
Hp感染作为胃部疾病主要危险因素建议筛查的历史由来已久。中国人口较多，发病率也不尽一致，所以怎样根据中国不同地区发病率的特点来选择较好的Hp根除筛查和治疗策略，需要得到更多的关注和重视。大量研究支持， Hp感染与胃癌的发生是显著相关的， Hp根除治疗可显著降低胃癌发病率。
接下来，陈卫昌教授向大家分享了一份有关日本和韩国在人群中进行的胃癌筛查策略。
在2008年到2015年，日本把放射学造影和内镜作为一个非常重要的策略，年龄是从原来2008年的40岁提高到2015年的50岁，间隔一年变为间隔2~3年。韩国的策略是40岁开始，但是时间间隔上是两年。
表1：日本和韩国胃癌筛查
日本胃癌防控策略的二级预防是建立胃癌筛查，在1983年日本根据《老年人健康和医疗服务法》，将胃癌筛查纳入国家计划，在2015年，日本将胃癌筛查起始年龄从40岁改为50岁，这是根据日本胃癌发病起始年龄的变化做出的调整，且将内镜筛查间隔时间扩大到2~3年。
一级预防是把Hp根除治疗作为重要策略，将Hp根除治疗纳入国家医保。所以日本这几年比较注意的是将两级预防完美的结合起来，比如说一级预防主要体现在Hp筛查与根除治疗，也就是说有胃部症状的患者必须先接受内镜检查以确诊Hp相关慢性胃炎。
然后在二级预防的胃镜筛查方面，无胃黏膜萎缩和Hp阴性的患者无需接受内镜检查。近几年日本提出的一个消灭胃癌的路线图，第1步就是怎样筛查和发现Hp感染，然后再有Hp感染的基础上对患者做内镜检查，内镜检查再看有没有萎缩等情况，再根据这些情况进行1~2年的随访，这样可以进一步降低胃癌的发生率，提高早期胃癌的检测率。
图1：日本胃癌防控路径
日本曾经做过这样一个研究，对2737例根除Hp的病例做每年一次的内镜随访，随访时间长达21.4年，平均7.1年有68例患者发生胃癌。随访时间越长，基线为轻度至中度胃萎缩患者发展为弥漫性胃癌的风险就越大。这提示，Hp根除后，如果出现胃萎缩等情况，无论胃萎缩严重程度如何， Hp根除后10年的内镜随访监测都应继续。
而且日本也在《2019年日本Hp感染管理指南》中指出，青少年阶段做好Hp感染的筛查和治疗是降低终生胃癌风险的重要措施。
从日本胃癌防控路径获益中可以看到Hp感染大幅度下降，在2013年日本Hp感染率为22%，到2050年感染率可能降至5%；同时还可以看到在Hp根除治疗后，胃癌的发病风险也显著降低；也可以看到因胃癌死亡的人数下降9.2%。
“这是一个很有趣的、值得我们思考和借鉴的防胃癌策略。”陈卫昌教授说道。
此外，韩国也在不断完善人群胃癌筛查与根除治疗，提倡在国家层面进行筛查和治疗。韩国从1999年开始启动基于人群的胃癌筛查，到2002年建立了国家癌症筛查项目（NCSP），目前正在进行中的是改用了铋剂四联方案，明显提高了韩国Hp根除治疗的成功率，从而增加Hp根除治疗作为胃癌一级预防措施的可行性。韩国在启动国家筛查项目以后，降低了筛查组医疗费用，预后也显著改善，国家层面筛查项目对于胃癌治疗预后具有肯定的费用-效益比。
陈卫昌教授指出，我国政府和专家都非常重视和关注胃癌的总体防控策略。2004年卫生部发布 《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》，确定将胃癌作为我国癌症防治的重点之一。2015年印发的《中国癌症防治三年行动计划（2015-2017年）》，指出胃癌仍是中国癌症早诊早治的重点之一。2017年国务院办公厅发布《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，明确提出到2020年将总体癌症5年生存率提高5%，高发地区重点癌种早期诊断率达55%。
但是，我国胃癌防控仍存在一些短板，如医保政策对胃癌早筛的覆盖尚不完善。目前我国的医保政策只能覆盖到已经获得明确诊断的疾病，而筛查属于二级预防，是对于目前无症状的患者进行胃镜检查和血清学检测，当前一些地区开展的筛查工作，有些基于患者自费，有些基于公益活动（如地方政府主持或捐赠），但是没有整体的政策层面的引导。
同时，国内Hp根除治疗方案也并不规范，医生对Hp治疗方案的知晓率不高，很多医生在根除Hp治疗时，不依据指南或共识，而是根据个人经验，而这些方案有时与指南或共识相差较远，对Hp感染治疗无益。
因此，仍需要进一步在我国医务人员中推广与应用指南和共识。总体而言，当前我国胃癌防控并不理想，胃癌的病死率并没有明显的下降趋势。
胃癌的一级预防比二级预防是更有效的，一级预防主要是病因预防，包括调整饮食和生活习惯、减少幽门螺杆菌传播，针对胃癌高发区和高危人群检测或者根除Hp也是更有意义的。在二级预防中，更多的是采用内镜对胃癌的筛查和高危人群的随访，在癌前病变阶段制定一个良好的随访策略是至关重要的。
图2：胃癌一级预防比二级预防更有效
同时还应该完善医疗政策，加强国家财政支持。在财政支持方面，把国家医保和地方医保有力结合，为系统和广泛地实施全国胃癌筛查和Hp根除策略提供保障。
还可以借鉴日本和韩国的经验，将一级预防与二级预防相结合，做好我国胃癌的防控策略，这对降低胃癌的发病率、提高早癌的检测率会更有利。
另外还可以进一步优化Hp根除方案，我国幅员辽阔、人口众多，面对药物可及性、治疗费用和抗生素耐药等问题，增加了大范围开展Hp根除治疗的难度，因此，Hp根除治疗的实施细节，包括如何规范治疗方案、提高患者依从性等方面都需要进一步优化。
我国目前推行的Hp根除方案为含铋剂四联方案，最近也开始了治疗新方案的探索，如含艾司奥美拉唑双联方案，这与含铋剂四联方案相比，Hp根除疗效相仿、不良反应发生率更低、治疗花费也更低，即更安全更经济。
最后，陈卫昌教授表示，人类有可能“消灭胃癌”吗？答案是肯定的。
参考来源：
[1]LEE Y C, CHIANG T H, CHOU C K, et al. Association Between Helicobacter pylori Eradication and Gastric Cancer Incidence: A Systematic Review and Meta-analysis [J]. Gastroenterology, 2016, 150(5): 1113-1124.e1115.
本文首发：医学界消化肝病频道
汇报专家：陈卫昌
本文整理：吕彩虹
责任编辑：快乐小杨