某天门诊来了个体格健壮的 50 岁中年男性，工人，诉活动后胸闷气急呼吸困难 4 个月，登 5 楼中途需要休息一下，喘口气后继续登楼。否认咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无发热畏寒等其它不适，但近几月体重减轻 10 公斤，食纳正常。既往体健，否认哮喘、慢性咳喘史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。不吸烟不喝酒。否认职业性粉尘及有毒气体暴露史。查体：正常面容，无气促，无紫绀，无杵状指，脉氧 99%（吸室内空气），血压 135/75 mmHg, 心率 104 次/分，律齐，两肺呼吸音略低，无哮鸣音无湿罗音，双下肢无浮肿。呼吸困难（dyspnea）是患者主观感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，并伴有呼吸频率、深度和节律的异常 [i]。1. 肺源性呼吸困难：气道疾病、肺实质病变、肺血管疾病与胸壁疾病（包括神经肌肉疾病）；3. 其它原因所致的呼吸困难：贫血、神经精神性与中毒等。患者表现为慢性呼吸困难（chronic dyspnea）, 为劳力性呼吸困难 (exertional dyspnea)。于是安排心电图与胸部 CT。理论上可以拉大网式的检查，安排 D-二聚体、生化全套、风湿免疫、肿瘤指标、CTA、心电图、超声心动图等检查，但在门诊往往只能利用有限的时间与有限的资源，在尽量减少检查费用的情况下，快捷而又准确地得出临床印象（impress，老前辈们的门诊病历上缩写为 Imp）或者初步诊断，然后根据病情的严重性选择合理适的治疗场所（site of care）：是门诊、住院还是入住 ICU 进一步诊治。笔者有个口头禅：「所到之处，片甲不留」，意思是说阅片不要放过任何细节，细节决定成败！本患者的胸部 CT 未见渗出，无肺气肿表现，无支气管壁增厚，无明显胸腔积液，无气道狭窄与堵塞，胸壁未见解剖畸形（图 1）。肺血管似无明显异常，当然肺栓塞（PE）胸部 CT 平扫可以正常，确诊仍需要 CT 肺动脉造影（CTPA）。患者无慢性咳嗽气喘，无吸烟史，无紫绀无杵状指，听诊两肺无罗音，结合胸部 CT 表现，初步排除肺源性呼吸困难。重点看心脏大血管！呼吸科医生往往不太重视胸部 CT 的心脏表现，其实 CT 上心血管的信息量也很大，对诊断与鉴别诊断或可有很大帮助，切不可忽视。增强心电图门控多排 CT（Contrast-enhanced ECG-gated multidetector CT）可提供高对比度、高空间分辨率的心脏影像 [iii]，但普通平扫 CT 有时也可发现一些蛛丝马迹。《中国肺高血压诊断和治疗指南 2018》：正常情况下肺动脉（PA）主干直径 <29 mm，肺动脉主干与升主动脉横径比值（PA/A ratio）<1，当肺动脉主干直径 ≥ 29 mm 或/和肺动脉主干/升主动脉直径 ≥ 1 则提示肺动脉高压 [iv]。需要注意的是，升主动脉异常增宽时，PA/A 比值的可靠性下降，应结合 PA 横径评估。本患者肺动脉横径 36 mm，明显增宽，说明可能存在肺动脉高压（图 2）。
图 2 纵隔窗示肺动脉横径 36 mm，明显增宽，提示肺动脉高压。AA = 升主动脉，DA = 降主动脉，RPA = 右肺动脉，LPA = 左肺动脉
阅片要做到「片甲不留」，继续「盘」，又发现左心房异常巨大（图 3）！
图 3 左房明显增大，最大横径达 9.5 cm。LA = 左房，PAA = 右心耳，RV = 右室，AA = 升主动脉，DA = 降主动脉
结果发现问题大了：左房左室增大，左房径 5.6 cm（参考值 1.9～4.0），左室径 6.5 cm（参考值 3.5～5.6 cm），二尖瓣前叶脱垂，瓣尖可见 1.1 cm*0.5 cm 可疑赘生物，二尖瓣重度关闭不全，测肺动脉压力 37 mmHg。（左房径 CT 与 UCG 测量结果相差较大，UCG 报肺动脉压力不高，此两点不太明白，有机会再向专家讨教或查书）。至此患者劳力呼吸困难的病因已基本找到，属于心源性呼吸困难。回顾一下本病例：50 岁中年男性，既往体健，因活动后胸闷呼吸困难 4 个月就诊，伴消瘦，否认发热。查体主要阳性体征是心率偏快（104 次/分），心尖区可闻 4/6 级全收缩期吹风样杂音，下肢无浮肿。UCG 示左房左室增大，二尖瓣可疑赘生物，二尖瓣重度关闭不全。至此水落石出，初步诊断：感染性心内膜炎？二尖瓣关闭不全（重度），心功能不全？病人 UCG 检查后归来，看到这张明显异常的 UCG 报告后立即重新听诊，发现心尖区可闻 4/6 级全收缩期吹风样杂音。初诊时心脏听诊比较匆忙，差点因疏漏了最重要的阳性体征而导致漏诊误诊，此所谓细节决定成败。体格检查是一门「古老的手艺」，是临床医生的基本技能，是非常重要的，我们不应过度依赖实验室与器械检查。在这个科技时代，有认为检查医学将取代历史悠久的临床医学，这并不正确。良好的病史采集，全面的体格检查，精准的检查可得出大多数临床诊断。这不仅可节约时间与费用，也有助于建立良好的医患关系。心功能不全常有劳力性、夜间突发性呼吸困难、端坐呼吸等。慢性二尖瓣关闭不全常见的症状包括：劳力性呼吸困难、疲乏无力、活动耐力下降等，晚期可出现右心衰竭的表现。感染性心内膜炎（IE）临床表现各异，诊断很具挑战性。根据致病菌不同，其临床表现高度变异，可表现急性、快速进展的感染，也可表现为亚急性或慢性伴低热、非特异性的症状，早期诊断较为困难。约 90% 的患者表现为发热，常伴全身症状，如畏寒、食欲减退与消瘦（正如本患者）。心脏杂音可见于 85% 以上的患者，25% 的患者就诊时伴有菌栓并发症。老年人与免疫抑制患者的临床表现不典型较为常见，发热相对较少 [v]。感染性心内膜炎（IE）的抗菌治疗有四大基本原则 [vi]：2. 剂量（Dosage）要大，要确保抗菌药物充足暴露；3. 疗程（Duration）要长（疗程需要数周而不是数天）；如何选择经验性的抗菌治疗方案？因为天然瓣膜 IE 以 G+菌为主（占 80%），包括金葡菌占 35%-40%，链球菌占 30%-40%，其中草绿色链球菌占 20%，肠球菌占 10%，所以在抗生素使用前完善双侧双管血培养后，初始经验性抗菌方案推荐万古霉素联合头孢曲松。1. 呼吸困难的鉴别诊断需要医生的综合判断能力，最常见于心血管、呼吸与神经肌肉疾病等；3. 感染性心内膜炎临床表现常不典型，诊断很具挑战性，强调详细采取病史，全面仔细的体格检查，完善血培养、UCG 等检查；参考文献：
[i] 万学红, 陈红. 临床诊断学 [J]. 人民卫生出版社. 2015.
[ii] 呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识组. 呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识 [J]. 中华内科杂志,2014,53(4):337-341.
[iii] Boxt LM. CT anatomy of the heart. Int J Cardiovasc Imaging. 2005 Feb;21(1):13-27. doi: 10.1007/s10554-004-5340-z. PMID: 15915937.
[iv] 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国肺高血压诊断和治疗指南 2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(12): 933-964.
[v] Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, Iung B, Miro JM, Mulder BJ, Plonska-Gosciniak E, Price S, Roos-Hesselink J, Snygg-Martin U, Thuny F, Tornos Mas P, Vilacosta I, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075-3128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320109.
[vi] Chambers HF, Bayer AS. Native-Valve Infective Endocarditis. N Engl J Med. 2020 Aug 6;383(6):567-576. doi: 10.1056/NEJMcp2000400. PMID: 32757525.
