临证辨别虚实，是诸多疾病的辨证要点
临证首先辨别虚实是诸多疾病的辨证要点，但往往临床上辨别起虚实来似乎并不是那么简单。有的人也许会说，这个有何难，大部分不都是虚实夹杂嘛。这个我不否认，但是你还得进一步辨别出虚为主，还是实为主，这样才能更有针对地选方用药吧，否则那不成了千篇一律的补虚泻实一方全拿了，这个也是不现实的吧。现举两则我的扩心病心衰验案来分析分析。
这位患者是五十五岁的男性，面色褐偏黑，有油光，患者主诉活动后喘憋气促五年，加重一月。住院时症见夜间不能平卧，动则喘促，心慌气短，神疲乏力，腹部憋胀，口苦口干，不欲饮水，纳谷不香，时有恶心，头汗出明显，大便偏干，小便量少，夜不成寐。查舌红，薄少苔而色黄，舌面干少津液，脉虚大而数软，双下肢水肿不明显。心电监护示窦性心律，心室率130次/min，血压140/70mmHg，心脏超声提示左室射血分数(EF)仅16%(这个还不是我见的最低的射血分数，最低的是13%)，左室舒张末期内径70mm(正常一般在50mm左右)，西医临床诊断为扩张型心肌病，心功能Ⅲ级。
这个患者从症状来看，喘憋不能平卧，气短乏力，简直是一派虚象，而且脉虚大而软数，也是大虚之象。但是这个真的是纯虚证吗?感觉好像不是嘛，还有腹胀憋闷，口苦口干，便秘，舌苔黄，似乎还有气滞的实证存在。但是你从西医方面来看，这个心衰都这样子了，虚嘛，射血分数就剩下16%了，心脏都不怎么收缩了啊，那个胃肠症状，也是心衰引起来的嘛，所以应该符合虚证的吧。这个中医比较高明，古人分析得比较细致，所谓“大实若羸状，至虚有盛候”。因此对于这个所谓的“实”证，我没有直接忽略，而是进一步辨查，腹诊探知，患者双侧胸胁苦满，左下腹压痛明显，结合患者面色暗，皮肤黑黄，考虑气滞的实证确实存在，而且兼有血瘀之实证。虽然整体来说目前已经是心阳大虚之候，但是“大气不转，其气何以得散”，心脏之真阳闭郁于内，只能自己内耗。阳气不能通行周身，血脉何以畅利，阳气闭郁于内，自耗其心阴心血，于是在其心脏之体日大而不知，其外之血脉不利之证渐显，日久已渐告急，出现肺衰喘促，脾衰食欲缺乏、腹胀。当此之时，当先转运其大气，令其心阳之气，布散周身，血脉得利，外围之困得解，再图补益耗损之阳气。否则骤补心阳心阴，只是徒增胀闷而已。根据腹诊及体质辨证，选用了大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。
四剂，水煎服，日一剂。在西医常规治疗不佳的情况下，加上方治疗，药后，患者心率稳定在90次/min左右，喘憋改善，夜间可平卧，未发作阵发性呼吸困难，最明显的是患者腹胀憋闷明显改善了，纳增，大便正常，小便增多。症状大减，脉疾转数，腹胀减轻，显示阳气畅通表现，仍以前方续进四剂，诸症进一步改善，心功能明显提高，心率已控制在70次/min左右。腹部大多数时候已不胀，只是饭后腹胀，活动已不觉喘促，甚至自己去尝试爬了爬两层楼，自我感觉尚可，纳眠可，二便畅。查舌仍偏红，苔转薄白，舌面已有津液，脉大而软。
患者诸症改善，要求出院，考虑患者实证尚未全去，补益尚需斟酌，于是暂以上方加马齿苋20g，以取其酸收之意，以虚则补其母，取木生火意，带药一周，并嘱服药后症状无加重，即可转服生脉散口服液常服善后。后随访三月症状稳定。
另一个患者，扩张型心肌病史发现也就四五年。患者四十六岁，形体偏瘦，面色白而无光泽，印堂泛红，头发稀少，主诉也是喘憋气促，动则加重，夜间阵发性呼吸困难，腹部胀满，食欲不佳，进食很少，稍食即胀满不适加重，时有恶心呕吐，全身自汗出，乏力气短，眠差，大便无力，两三天一次小便量少，双下肢无明显水肿，下肢萎软无力，舌偏红，少苔，舌面润，脉大而空数。心电监护示窦性心律，心室率100次/min左右，心脏超声EF:17%，左室舒张末期内径73mm。西医诊断扩张型心肌病，心功能Ⅲ级。
患者曾多次住院，四处就医，已于外院咨询更换心脏事宜，家属已打算变卖房产，拟行手术治疗。但因患者犹豫人财两空，这又寻求中医治疗。这个患者初看与上一患者症状相似，似乎虚实两端，各有侧重。再次探查，腹诊胸胁苦满轻度，下腹部虚软无力，结合患者面色苍白，印堂泛红，考虑阳气衰微，上下交病，当治其中，予以补中益气汤合生脉散加味。
三剂，水煎服，日一剂。药进三剂，患者印堂潮红减，纳稍改善，憋闷稍好转，舌脉同前。前方续进四剂，患者诸症大减，腹胀不显，纳增，眠佳，夜间未再发作呼吸困难，动则喘憋减轻。症已大减，前方去青皮、茯苓，桂枝减为6g，继续服用一周，患者诸症继续好转，活动后稍感乏力气短，余症不显，只是自觉近日晨起不停喷嚏，患者要求开感冒药(因患者之前经验，稍微感冒即喘憋加重)。我细问其并无流涕，恶寒诸症，脉象较前已收，考虑为阳气来复之象，安抚患者乃是佳兆，无需服用感冒药，继服上方果然喷嚏除，气短乏力渐减而出院。
上述两案，一则似虚而实，一则虚而似兼实，我从整体辨证入手，结合患者面色神态，反复推敲，故而能不为假象所迷惑。总之临证处方当注意辨虚实，望诊及腹诊对于虚实辨证不应忽视。