CRRT的治疗规范，可能没有你想象的那么复杂！
CRRT在重症患者临床救治中发挥了举足轻重的作用，但CRRT的复杂性、重症患者个体化的特点，共同决定了只有建立切实可行的规范化治疗流程才足以保证CRRT临床实践的顺利进行。
如何依据患者的具体病情，选择恰当的血液净化方式，制定规范化的血液净化方案？以下根据专业文献进行总结，以供参考。
一、
评估患者是否需要实施 CRRT
评估内容主要包括：有无行 CRRT 治疗的适应证、禁忌证；开始实施 CRRT 治疗的时机
CRRT 适应证
绝对指征：对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（＞ 6.5 mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH ＜ 7.1）。
相对指征：肾性指征：当 AKI 患者不能耐受液体平衡和代 谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、 颅高压的 AKI 患者。非肾性指征：如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。
CRRT 禁忌症
CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路；难以纠正的低血压；恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。
上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急 CRRT 指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行 CRRT 治疗。
CRRT 治疗时机
出现危及生命的容量负荷过多(如急性肺水肿)、电解质紊乱或酸碱失衡时，应立即进行CRRT。当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能力，考虑进行CRRT。对于重症AKI患者，根据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIG0)指南的分期，AKI进入2期时可考虑进行CRRT干预。对于心脏术后合并容量负荷的AKI的患者，可考虑CRRT的平衡干预。
二、
开具CRRT处方
开具CRRT 处方首先是要设定该患者的治疗目标，包括容量、溶质清除、电解质和酸碱水平及其他（如体温控制等），然后根据目标选择相应的治疗模式。
目前临床上常用的 CRRT 模式有：
CRRT 处方具体内容应包括血管通路建立的部位、CRRT滤器的选择、置换液 / 透析液的选择、抗凝方案的制定、治疗剂量及初始治疗参数的设置等。
血管通路
CRRT 时血管通路选择依次为：右侧颈内静脉首选，股静脉次选，左侧颈内静脉第三选择，因易发生血管狭窄，不建议在AKI 3 期患者选择锁骨下静脉置管。
CRRT 滤器选择
滤器是血液净化装置中最重要的组成部分，滤器的滤过膜是 CRRT 时物质交换的直接界面，所以滤器是决定治疗效果和避免不良反应的关键因素。原卫生部 2010 年颁发的《血液净化标准操作规程》推荐 CRRT 时要求使用能够较高水平的清除目标溶质、具有足够的超滤系数（通常≥ 50 ml/ （h·mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）及血液相容性好的合成膜滤器，并根据患者体表面积选择合适的滤器膜面积。滤器膜的吸附能力具有饱和性，要增加吸附清除溶质，应定期更换滤器（12~24 h）。
置换液 / 透析液的选择
CRRT为持续的24h治疗，每天需大量的治疗液体，因此无菌、无热源的高质量液体是保证治疗安全的关键。目前国内使用的CRRT置换液主要包括以下三种:商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的online置换液及手工配制的置换液。推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。
抗凝方案的制定
首先评估患者的凝血功能和出血风险，然后根据患者凝血功能、有无出血风险选择合适的抗凝策略，如全身抗凝、局部抗凝或无抗凝。
对于凝血功能无明显障碍，无出血风险的重症患者可采用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝，全身抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持续给药；
对高出血风险患者， 如存在活动性出血、血小板＜ 60×109 /L、国际标准化 比值（international normalized ratio）＞ 2、活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time， APTT）＞ 60 s 或 24 h 内曾发生出血的患者，可采用局部枸橼酸抗凝；
对于高危出血风险患者又无条件实施 局部抗凝时，可采取无抗凝策略。
治疗剂量的设定
应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗剂量。推荐采用体重标化的流出液容积作为剂量单位[m1/ (kg*h)]，治疗剂量建议为20~25ml/ (kg*h),若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加5%~10%。至少每24h对CRRT的处方剂量和达成剂量，要求达成剂量至少大于80%。当CRRT预计治疗时间不足24h时，需通过增加治疗剂量达到治疗目的。
初始治疗参数的设置
血流速（blood flow rate，BFR）：一般设置为100~200 ml/min，对血流动力学不稳定的患者可从50~100 ml/min 开始，逐步上调 BFR；对血流动力学稳定的患者，可以将BFR设置为 150~ 200 ml/min。
超滤率（ultrafiltration rate，UFR）：是指单位时间内从循环中超滤出的液体量，即单位时间内单位体重的废液流量，单位为 ml/（kg·h）。
净脱水速率：首先根据患者容量状况、血流动力学稳定与否确立当天容量管理目标及目标平衡量；然后列出当天的总入量和预计的总出量。最后根据公式计算净脱水量和净脱水率，净脱水量 = 目标平衡量＋（总入量－总出量），净脱水速率 = 净脱水量 / 拟进行 CRRT 的时间。
置换液流速（replacement flow rate，RFR）：根据患者的目标 UFR，结合患者的血细胞比容（hematocrit， Hct）、上机后的 BFR 计算 RFR。RFR=目标 UFR×体 重- 净脱水速率。
稀释方式：根据置换液补充途径分为前/后稀释。前稀释法即置换液在滤器前输入，可降低血液黏滞度，降低滤器内凝血发生的可能，但该方式因置换液的输入稀释了进入滤器内血浆溶质的浓度，结果使得溶质清除率下降。置换液在滤器后输入即为后稀释法，因经过滤器内血浆溶质未被稀释，清除率高，但超滤时增加了滤 器血液侧血液黏滞度，易发生滤器内凝血。当行 CVVHDF 时，在充分抗凝的前提下，建议选择后稀释的方式。
透析液流速（dialysate flow rate，DFR）：建议 DFR为 20 ml/（kg·h）。
抗凝剂量：肝素为负荷剂量1000~3000 IU 静脉滴注，然后以 5~15 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。低分子肝素为负荷剂量15~25 IU/kg，以后静脉维持剂量 5~10 IU/（kg·h）。局部枸橼酸抗凝时，在滤器前输注4% 枸橼酸三钠（136 mmol/L），为了达到有效抗凝浓度，通常需要使滤器中的血清枸橼酸根浓度到达 4~6 mmol/L，在滤器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶液 以补充 CRRT 治疗时通过滤器清除的钙剂。
三、
CRRT 治疗中的监测管理和参数调整
通过监测设定的治疗目标来动态评估 和调整 CRRT 处方 ，从而使得治疗达成尽可能地接近处方。
容量监测与管理：选择合理的容量监测方法与指标，如临床表现、中心静脉 压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、动静脉二氧化碳分压差（Pa-cvCO2）和重症超声评估下腔静脉宽度和呼吸变异度等对患者的容量和血流动力学状态及液体清除的耐受性，至少 4~6 h（必要时每小时）进行一次评估，及时调整治疗目标和治疗参数 。
溶质清除的监测：至少 24 h 监测血清中尿素氮（BUN）和超滤液中尿素氮 （FUN）水平来评估 CRRT 时小分子物质的清除效果，从而动态调整治疗剂量。同时通过计算 FUN/BUN 来评估滤器的有效性。
电解质、酸碱平衡的监测：每 4~6 小时检测血钾、血钠、碳酸氢根水平，至少每24 小时检测血镁、血磷水平，根据检测结果，及时调整置换液 / 透析液配方。
凝血监测：根据不同的抗凝方式，检测不同的指标。
肝素抗凝，每 4~6 小时监测APTT，维持 APTT 在正常值的 1.5~2 倍；也可以监测活化凝血时间 （ACT），维持在 200~250 s。
低分子肝素抗凝，监测抗 Xa 因子活性，维持在 0.25~ 0.35 IU/ml。
枸橼酸局部抗凝，须同时监测滤器后及体内离子钙浓度，使滤器后的离子钙浓度维持在 0.2~ 0.4 mmol/L，血清离子钙浓度维持在1.0~1.2 mmol/L， 根据滤器后的离子钙浓度调整枸橼酸剂量。
无抗凝时，主要检查滤器凝血情况和依据跨膜压、滤器前压等帮助判断。
四、
CRRT 停止时机评估
参考资料：
1.杨向红 , 张丽娜 , 胡波 , 等 . 连续性肾替代治疗规范化治疗流程 [J/OL]. 中华重症医学电子杂志 , 2019, 5(1): 27-31
2.国家肾脏病专业医疗质量管控中心.2020版《血液净化标准操作规程SOP》修订稿
本文转载自：江人医重症
插图：血透室古戎