早读 | 心内科医生必备！心肌梗死后心衰权威用药指南！

心力衰竭是心血管疾病的严重和终末阶段，心肌梗死是心衰最常见、最重要的病因之一。心衰是心脏结构和/或功能异常致静息或负荷时心输出量减少和/或心腔内压力增高，而引起组织器官灌注不足的一组临床综合征。

心梗后心衰为急性心梗（包括ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高 型心梗（NSTEMI））后、在住院期间或出院后出现的心衰。

• 根据心衰发生的时间，可分为早发心梗后心衰（心梗入院时即存在或住院期间出现的心衰） 和晚发心梗后心衰（出院后出现的心衰）；按照起病缓急，可分为心梗后急性 心衰和心梗后慢性心衰；

• 根据左心室射血分数（LVEF），可分为射血分数降低 的心衰（HFrEF）（LVEF<40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF） （LVEF 40-49%）及射血分数保留的心衰（HFpEF）（LVEF≥50%）。

心梗后心衰发病机制与心肌细胞丢失、心脏重构、免疫损伤、炎症反应、神经内分泌 系统激活（如反射性激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）等）、心脏压力和/或容量负荷增加、利钠肽系统激活等有关。

利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）在心梗后心衰中，如何使用呢？

利尿剂

利尿剂可促进尿钠排泄，消除水钠潴留，有效缓解心衰者呼吸困难及水肿 症状，改善心功能和运动耐量，适于有液体潴留的心衰者。

《2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》（2020年）中指出，心梗后急性心衰利尿剂首选静脉用药，必要时可联用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。

心梗后慢性心衰利尿剂可用于有液体潴留表现者，多使用口服制剂，包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）和保钾利尿剂（阿米洛利、氨 苯蝶啶）。

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袢利尿剂

如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，作用于髓袢升支粗段髓质部， 适于大部分心衰者，特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者。其剂量与效应呈线性关系，严重肾功能受损者[eGFR＜15ml/（min·1.73m2）] 需增大剂量。

临床最常用的利尿剂是呋塞米，其口服剂型生物利用度个体间差异很大 （10-90%），肠道淤血时吸收差。

口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高 （80-100%），受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。

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噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂作用于远曲肾小管，较袢利尿剂弱，仅适于有轻度液体潴 留、伴高血压而肾功能正常的心衰者。

肾功能减退[eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）]者，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿者（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。

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保钾利尿剂

保钾利尿剂氨苯蝶啶、阿米洛利作用于远曲小管和集合管，利尿作用弱， 一般与其他利尿剂联用。

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血管加压素V2受体拮抗剂

血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦为排水利尿剂，对伴顽固性水肿或低钠 血症者疗效显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者。

注意事项：长期使用较大剂量利尿剂可能会致RAAS（肾素-血管紧张素-醛 固酮系统）激活和电解质紊乱，推荐使用维持剂量，即以最小的剂量长期维持 在“干重状态”。

托伐普坦主要不良反应是高钠血症、口渴，低容量性低钠血症、对口渴不敏感或对口渴不能正常反应、与CYP3A4 强效抑制剂（伊曲康 唑、克拉霉素等）合用、无尿者禁用。

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醛固酮受体拮抗剂

醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂，如螺内酯、依普利酮，有防止心肌纤 维化与心室重塑、抗心律失常作用，而发挥心血管保护作用，降低慢性心衰者病死率，通常将醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。

临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20 mg或依普利酮 25-50 mg。

要达利尿作用，需使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50-100 mg螺内酯。

《2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》（2020年）中指出，改善预后的药物在血流动力学稳定后应尽早启用，如醛固酮受体拮抗剂，根据病情适当调用量。

心梗后慢性心衰，对NYHA心功能 II-IV级、LVEF≤35%、已使用 ACEI（或ARB）及β受体阻滞剂治疗、仍持续有症状者，可加用醛固酮受体拮抗剂。

此外，使用ACEI可降低循环中醛固酮的水平，而长期应用（3个月以 上）ACEI后，醛固酮水平却不能保持稳定、持续地降低，即出现“醛固酮逃逸 现象”，故如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用，对心衰者有益。 

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用药方案

《心力衰竭合理用药指南（第2版）》（2019年）中指出：

• 螺内酯初始剂量 为10-20 mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量为20-40 mg，1次/d，常 用剂量为20 mg，1次/d。

• 依普利酮初始剂量为25 mg，1次/d，目标剂量为50 mg，1次/d。

  注意事项：不良反应主要是肾功能恶化和高血钾，如血钾浓度＞5.5 mmol/L或eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）应减量并密切观察，血钾浓度＞6.0 mmol/L或eGFR ＜20 ml/（min·1.73m2）应停用。

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注意事项

螺内酯可引起男性乳房疼痛或 乳腺增生症，为可逆性，停药后消失。

依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂， 对性激素受体作用小，不良反应少。禁用于肌酐水平＞221 mmol/L、高血钾、肾衰竭者及妊娠女性。

神经内分泌抑制剂

如β受体阻滞剂、ACEI、ARB，可预防心脏重构，改善急性心衰预后，降低慢性心衰的死亡率、住院率。

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作用机制

《2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》（2020年）中指出，

• 阻断或延缓心脏重构是预防心梗后心衰的重要环节， 所有心梗后者均应长期服用β受体阻滞剂和ACEI治疗；

• 对不能耐受ACEI者，可应用ARB；

• 目前不推荐常规联用ACEI和 ARB；

• 对心梗后无症状性左心室收缩功能障碍[包括LVEF降低和/或局部室壁活动异常]者，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防和延缓心衰发生。

心梗后急性心衰改善预后的药物在血流动力学稳定后应尽早启用，如β受体阻滞剂、ACEI或ARB。心梗后慢性心衰除非存在禁忌，所有患者均应接受β受体阻滞剂、ACEI或ARB治疗。

β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和RAAS的激活，并减少心肌氧耗量、改善心肌缺血和心绞痛症状、延缓或逆转心肌重构、抑制心肌肥厚、延长舒张期而改善心肌灌注、抑制氧化应激反应等。

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用药方案

目前美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛是3种获得指南推荐的用于心衰治疗的药物，可降低心衰者死亡率和/或住院率。

对LVEF<40%的HFrEF者，β受体阻滞剂一般应以小剂量起始，每2-4周递增，直至达目标剂量或最大耐受剂量。

病情稳定的HFrEF者β受体阻滞剂的使用作用位点初始剂量目标剂量

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注意事项

不良反应常在应用初期或加量过程中出现。

如心动过缓和房室传导阻滞、低血压、液体潴留和心衰恶化、无力、外周血管痉挛致外周肢体发冷、掩盖低血糖反应等。心源性休克、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、严重肢端缺血、病态窦房结综合征、心率＜50次/min、低血压（收缩压 ＜90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期者禁用。

RAAS抑制剂ACEI、ARB通过抑制RAAS激活，可逆转心肌重构及降低心 脏前后负荷，改善心肌功能，降低心衰者的病死率和复发性心肌梗死的发生风险。

1. ACEI

ACEI是HFrEF的基础治疗，对ACEI治疗不能耐受者可换用ARB，ARB避免 了“AngII逃逸现象”，其中坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦有效降低病死率和病残率的相关证据最为充分。

ACEI在心梗后心衰者中的应用通常推荐从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达目标剂量或最大耐受剂量。

不良反应有肾功能恶化、高血钾、低血压、咳嗽、血管性水肿（罕见）等。禁用于使用ACEI曾发生血管神经性水肿（致喉头水肿）、妊娠女性、双侧肾动脉狭窄者。

慎用于血肌酐水平＞ 221μmol/L或eGFR ＜30 ml/（min·1.73m2）、血钾浓度＞5.0mmol/L、症状性低 血压（收缩压＜90mmHg）、左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥 厚型心肌病）者。

2. ARB

建议ARB从小剂量起始应用，逐步增至推荐剂量或可耐受的最大剂量。不良反应包括低血压、肾功能恶化及高血钾等，咳嗽少见，极少数会发生血管性水肿。

禁用于妊娠者、高血钾或双侧肾动脉狭窄者。血肌酐水平 ≥265.2μmol/L者慎用。

参考文献：

1 2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识[J].中国循环杂志,2020,35(12):1166-11762

2 心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-673

3 高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-704

4 急性心肌梗死后心室重构防治专家共识[J].中华心血管病杂志,2020

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