脑血管解剖学习笔记第1期：脑膜中动脉大体解剖
在我们脑血管病外科医生的脑海中，人体的脑血管犹如一棵枝叶繁茂的大树，仿佛在蓝天白云的映衬下，有着一种无以言状的美。而真正的脑血管其中的盘根错节，复杂性要远甚于一颗大树的结构。当你认识它和利用好它，脑血管可以是一个可爱的天使；当你激怒它，脑血管就犹如洪水猛兽，一发不可收拾。
脑血管的解剖学习是认识和治疗脑血管病的基础。上世纪50年代，在欧美国家，脑血管病的解剖就已经达到了相当的成就。特别要感谢法国的Lasjaunias教授和美国的Rhoton教授的工作，创造性地将脑血管病解剖的基础知识，与神经介入和显微手术紧密结合，为我们脑血管病医生理解脑血管解剖和脑血管病，提供了极大的便利。
脑血管病解剖的知识点，犹如一颗颗珍珠，既详细描述于如《Gray's Anatomy》这样的解剖学巨著，也贯穿于Lasjaunias和Rhoton教授等大咖的著作，还隐藏于茫茫的外文文献中。我在紧张的临床工作之余，通过阅读有关脑血管病的著作和文献，结合自己的临床工作体会，整理了一些有关脑血管病解剖的学习笔记。这些脑血管病解剖笔记，是我以一个既从事神经介入、又从事脑血管病显微手术的神经外科医生的角度，整理的对临床工作有较大指导价值的知识点。
得益于新媒体的发展，现受“神经介入资讯”的邀请，将自己的学习笔记首发于“神经介入资讯”上。计划两周一篇小文，与脑血管病同行分享，自己觉得也是一件十分开心的事。
初次接到这样的写作任务时，心中十分忐忑，担心自己写不好。其中自己的一些理解，甚至可能是完全错误的。但又一想，坚持把自己的理解写出来，让广大的读者斧正，不也正好可以纠正自己的不正确的认识，不更可以提高自己吗？所以也非常希望读者多指导，给我提宝贵的意见，以便我不断地修正完善。
在新的2019年来临之际，祝各位脑血管病同行身体健康、学习进步、工作顺心！
赵沃华
神经介入资讯编委
华中科技大学协和医院神经外科副主任
2019年1月
作者简介
赵沃华
副主任医师、医学博士、博士后，华中科技大学协和医院神经外科副主任、出血性脑血管病区主任。
1996年硕士毕业于同济医科大学，2000年博士毕业于华中科技大学，分别师从赵洪洋教授和朱贤立教授，学习显微神经外科技术。在华中科技大学协和医院神经外科工作五年后，赴首都医科大学北京宣武医院做博士后研究，师从凌锋教授学习神经介入技术。2007年底回到华中科技大学协和医院神经外科主持脑血管病介入和手术工作。
主要从事脑和脊髓血管疾病介入和显微手术，如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑动静脉瘘、烟雾病、脑出血、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等疾病的治疗。
学会任职：
中国医师协会神经介入专业委员会委员
中国老年学会心脑血管疾病分会委员
中国抗衰老学会神经系统疾病专业委员会委员
中国医师协会神经外科毕业后教育委员会（CBNS）师资委员会委员
湖北省卒中学会常务理事
湖北省卒中学会神经外科分会副主任委员
湖北省医师协会神经外科医师分会秘书
脑膜中动脉大体解剖
脑膜中动脉是一条对神经外科医生很重要的动脉，其作用特别体现在以下几个方面(Yu 2016)：
⑴ 在颅脑损伤中，是引起硬脑膜外血肿最重要的来源；
⑵ 是硬脑膜动静脉瘘的重要供血动脉，在经动脉途径栓塞硬脑膜动静脉瘘中，是最常选择的血管；
⑶ 硬脑膜供血范围极广泛，与其他动脉有较多的吻合。
一
发出
脑膜中动脉（middle meningeal artery）是上颌动脉（maxillary artery）最大的分支，直接发自上颌动脉的第一段（下颌段, mandibular segment），正好位于下颌骨髁突（condylar process）的后方。
脑膜中动脉在蝶下颌韧带（sphenomandibular ligament）和翼外肌之间向上走行，经过耳颞神经（auriculotemporal nerve）的两个神经根之间，通过棘孔（foramen spinosum）离开颞下窝，进入颅内。
左侧下颌骨和颞下区侧面观。切除冠状突，颞肌向上牵拉，显露上颌骨，颞浅动脉及颈外动脉分支。上颌动脉分为下颌段、翼段和翼腭段。下颌段走行于下颌颈深面。此时还不能很好地显露脑膜中动脉的起始部(Martins 2005)。
下颌骨髁突分开，和翼肌一起牵开，以显露脑膜中动脉，可见脑膜中动脉发自上颌动脉的下颌段，向上经耳颞神经根和棘孔进入中颅窝(Martins 2005)。
二
颅外分支
脑膜中动脉可能与其他动脉共干，如下牙槽动脉等。脑膜副动脉也可能发自脑膜中动脉。
Qureshi等(Qureshi, 2017)描述了一支颅外分支，发自脑膜中动脉的颅外段，走向棘孔前内侧的卵圆孔（foramen ovale），供应卵圆孔处的三叉神经节。Qureshi将这支动脉分支称为三叉神经节动脉。
侧位图示显示三叉神经节动脉发自脑膜中动脉的颅外段，朝前、内侧走向圆孔(Qureshi, 2017)。
脑膜中动脉超选造影的正位和侧位，白箭所示为三叉神经节动脉(Qureshi, 2017)。
三
棘孔
脑膜中动脉经棘孔入颅。
切除翼静脉丛以显露脑膜中动脉发自上颌动脉，并走行与耳颞神经根之间。在棘孔处，脑膜中动脉位于颈动脉管、岩大神经（greater petrosal nerves）和鼓膜张肌（tensor tympani muscle）的前外侧(Martins 2005)。
四
颅内近端分支
脑膜中动脉经棘孔入颅后，走行于颞骨鳞部的前外侧沟内，分为额支（frontal branch）和顶支（parietal branch）。
从左侧颅中窝底抬起硬脑膜，可见脑膜中动脉从棘孔穿出，并且在棘孔外侧分为前支和后支(Martins 2005)。
脑膜中动脉入棘孔处以及分为前支（额支）和后支（顶支）之前，有一些重要的，容易被忽视的分支。
切除覆盖左侧海绵窦外侧壁和邻近颅中窝硬脑膜。脑膜中动脉在分成前支和后支之前，发出海绵窦支和岩支，正好位于棘孔的前方和外侧(Martins 2005)。
（一）岩支
（petrous branch）
脑膜中动脉在穿出棘孔入颅时，立即发出短的分支，分为外侧的岩支和内侧的到达三叉神经节的海绵窦支。
岩支与岩大神经一起走行，穿过面神经管裂孔（facial hiatus），供应面神经和鼓室壁。在颞下硬膜外入路抬起硬脑膜时损伤这个分支可引起面神经瘫痪。此处的出血的止血不能盲目用电凝的方法，避免损伤面神经。
（二）海绵窦支
（cavernous branch）
海绵窦支发出分支到三叉神经节，与颈内动脉的下外侧干吻合。
显示岩支、海绵窦支和岩鳞支(Martins 2005)。
（三）岩鳞支
（petrosquamosal branch）
脑膜中动脉的后干在颅底和凸面分界处发出岩鳞支，供应岩骨嵴的小脑幕，窦汇（torcula）处和乙状窦、横窦和岩上窦的交界区的硬脑膜，以及延伸到后颅窝的硬脑膜。
右侧横窦和窦汇上方硬脑膜的后外侧观。岩鳞支的远端在乙状窦、横窦和岩上窦交界区，与穿过乳突孔的枕动脉分支，以及咽升动脉和椎动脉的脑膜支吻合。岩鳞支也可能供应大部分后颅窝的硬脑膜，包括小脑窝和小脑幕(Martins 2005)。
鼓室副神经节瘤，由脑膜中动脉的岩鳞支（petrosquamous branch）供血(Bradac, 2011)。
五
脑膜分支
前支往往是较大的一个分支，经蝶骨大翼至顶骨的脑膜中动脉沟，在此处分为数个分支。在蝶骨大翼的前上角和顶骨的蝶骨角之间，前支和蝶顶窦可被骨性结构包绕，长度从1-30mm不等。在翼点入路，取下游离骨瓣时，常需要先电凝此处的脑膜中动脉前支的外侧支，避免出血较多。
在此例中，包绕在骨质内的部分随颅骨已去除(Martins 2005)。
脑膜中动脉前支发出的内侧支沿蝶骨嵴的下表面走行，与泪腺动脉的回返支（recurrent branch）吻合(Martins 2005)。
泪腺动脉的回返支和脑膜中动脉前支的分支常在蝶骨嵴下方形成吻合。泪腺动脉的回返支常通过脑膜泪腺孔，供应眶顶壁(Liu 2001)。
Yasargil在其Microneurosurgery巨著中，在描述翼点入路开颅，磨除蝶骨嵴尖端时，常遇到脑膜中动脉前支的内侧支发出的到泪腺动脉的吻合支，这支动脉常引起出血。Yasargil将此分支称为眶脑膜动脉（orbito-meningeal artery ）（下图黑箭所示）(Yasargil, 1984)。
硬脑膜的主要供血来源示意图(Fernandez-Miranda, 2016)。
脑膜中动脉的脑膜分支非常广泛，按照供血的部位，可包括眶部（额底部）、额部、顶部、枕部、后颅窝部以及中颅窝底部等。
脑膜中动脉和脑膜副动脉分支示意图(Lasjaunias, 2001)。星号代表吻合的不同部位。1 海绵窦支（与颈内动脉吻合）；2 岩支（与小脑前下动脉和茎乳突动脉吻合）；3 小脑幕底部支（basal tentorial branch）；4 岩鳞支；5 乙状窦支（与乳突动脉和颈静脉孔支吻合）；6 眼眶支（与眼动脉系统吻合）；7 顶枕支（经骨质或与对侧吻合）；8 额顶支；9 额支（与大脑镰动脉吻合）；10 脑膜副动脉；11 脑膜副动脉的海绵窦支（与下外侧干吻合）；12 咽鼓管支（与咽升动脉和颈内动脉吻合）；13 翼鞘支（pterygovaginal branch，与上颌内动脉远端吻合）；14 腭支（与咽升动脉吻合）。
六
脑膜中动脉在颅顶的连接
脑膜中动脉发出的丰富的吻合血管成为初级吻合动脉（primary anastomotic arteries）。这些动脉在走行及在硬脑膜表面吻合时管径变化不大。可经过上矢状窦，连接双侧大脑半球的硬脑膜，成为一个整体。如果一侧的脑膜中动脉发育不良，横跨矢状窦的连接血管可以比较粗大。初级吻合动脉发出分支至颅骨，次级吻合动脉，硬脑膜穿通动脉和动静脉瘘。次级吻合动脉（secondary anastomotic arteries）也位于硬脑膜的外表面。直径约20-40um，较短，形成多边形吻合血管网。
凸面硬脑膜的上面观(Martins 2005)。
上矢状窦处的放大观。双侧的脑膜中动脉在矢状窦外侧均形成旁中线动脉弓。动脉弓经过中线吻合在一起，形成一个整体的硬脑膜动脉网(Martins 2005)。
所以，在有些硬脑膜动静脉瘘的病例中，可见一侧的脑膜中动脉跨过中线，向位于对侧的硬脑膜动静脉瘘供血。
七
小结
1、脑膜中动脉是上颌动脉最粗大的分支，发自上颌动脉的第一段。
2、脑膜中动脉经棘孔入颅。
3、脑膜中动脉在棘孔附近发出岩支、海绵窦支和岩鳞支。
4、脑膜中动脉的前支和后支供应大部分凸面硬脑膜以及中颅窝底和部分后颅窝的硬脑膜。
八
参考文献
Bradac, G. B. (2011). Chapter 3 External Carotid Artery. In G. B. Bradac (Ed.), Cerebral Angiography (pp. 21-46). Berlin: Springer-Verlag.
Fernandez-Miranda, J. C. (2016). Chapter 28 Intracranial region. In S. Standring (Ed.), Gray’s Anatomy (41th Edition ed., pp. 429-441): Elsevier Limited.
Lasjaunias, P. (2001). Chapter 4 Skull Base and Maxillofacial Region. In P. Lasjaunias, A. Berenstein, & K. G. ter Brugge (Eds.), Surgical Neuroangiography 1 (2nd ed., pp. 387-425). Berlin: Springer-Verlag.
Liu, Q., & Rhoton, A. L., Jr. (2001). Middle meningeal origin of the ophthalmic artery. Neurosurgery, 49(2), 401-406; discussion 406-407.
Martins, C., Yasuda, A., Campero, A., Ulm, A. J., Tanriover, N., & Rhoton, A., Jr. (2005). Microsurgical anatomy of the dural arteries. Neurosurgery, 56(2 Suppl), 211-251; discussion 211-251.
Qureshi, A. I. (2017). Artery of Trigeminal Nerve Ganglion. J Vasc Interv Neurol, 9(6), 57-58.
Yasargil, M. (1984). Microneurosurgery (Vol. 1). New York: Thieme Stratton Inc.
Yu, J., Guo, Y., Xu, B., & Xu, K. (2016). Clinical importance of the middle meningeal artery: A review of the literature. Int J Med Sci, 13(10), 790-799.