基于DRGs的公立医院成本核算体系如何构建？
一、明确成本核算体系构建的思路
构建基于DRGs的成本核算体系依靠临床路径、DRGs分组技术、成本核算三个方向的共同着力，需要各层面大数据支撑。首先需要规范及优化临床路径。临床路径是规范诊疗行为，管控医疗成本的有效途径。
电子病历产生的各项临床诊疗信息是临床路径总结及归纳的前提，纳入临床路径管理的诊疗成本数据，可用于进一步核算标准DRGs病例成本。
临床路径可采用PDCA闭环管理，关注并落实各阶段，可以不断提升医院临床路径管理水平。然后需要优化DRGs分组技术。
医院根据自身业务情况梳理DRGs病例组合，依据“临床过程相似、资源消耗相近”的原则，采用决策树等统计分析方法将病种进一步细分，从而满足核算DRGs成本的需求。
优化DRGs分组技术，不仅从病种细分的角度，同时需要考虑渗透到预算、成本、绩效管理中，使DRGs分组具有管理可操作性。最后是精细化核算科室、医疗项目及DRGs成本。
DRGs成本核算是在科室成本及医疗项目成本核算的基础上展开的。在成本核算时，直接成本直接计入各科室，间接成本采用作业成本法将成本分摊至临床及医疗技术科室。
作业成本法相对繁琐，需要在医院内部引入专家论证机制，基于可操作性原则，归纳及精简各项作业。
二、优化科室、医疗项目及DRGs成本核算
基于DRGs的公立医院成本核算体系主要是围绕作业成本法展开精细化的成本核算。围绕作业成本法展开成本核算的步骤主要是，先核算各科室的全成本，再进一步核算临床及医技科室各医疗项目的成本，最后在此基础上累加形成DRGs病例成本。
与《江苏省医院成本核算与管理规范（2019版）》四类科室三级分摊的步骤分摊科室间接成本形成科室全成本不同的是，本文医院成本核算采用作业成本法理念进行成本分摊。
在核算临床及医技科室成本时，既存在其他科室协助的成本，又存在本科室出去辅助的成本，需要考虑增加外部协助成本，减去辅助的成本。
三、构建基于DRGs的成本核算体系
通过成本核算步骤及具体科室作业的设计，归纳总结出公立医院DRGs成本核算体系。
该核算体系的特点是将行政科室及医辅科室放在同一级别，按合理的资源动因分摊计入作业，再按作业动因进行分摊，因而核算的准确性大大提升，难度相对适中。
而在医疗项目成本核算时，将临床科室及医技科室成本单独核算，将其成本再次采用作业成本法，根据作业动因分摊进入医疗项目，该过程较为复杂。两次采用作业成本法，在一定程度上提高了分摊的准确性。
但是第二次作业成本法的运用较为繁琐，需要对医疗项目进行详细的梳理，对于资源动因和作业动因也同时需要信息系统的支撑。将规范临床路径、优化DRGs分组技术、DRGs成本核算过程有效融合，即形成成本管理体系，如图2。
四、基于DRGs的公立医院成本核算模型的应用
我院日间手术病区作为一个值得发展的病区，医院管理者十分关注其科室成本及DRGs成本效益情况。笔者收集了医院2019年9月-11月日间手术病房（新病区）医护排班、工时、临床路径管理下产生的医疗服务项目、直接成本数据等信息，同时根据科室实际情况设计了日间手术病房（新病区）内部作业。
根据资源动因及内部作业动因，将日间手术病区成本分摊计入诊疗行为产生的每一个医疗项目成本中。日间手术病区部分医疗服务项目存在亏损，护理项目成本显著高于医疗服务项目价格。
依据构建的成本核算模型进一步计算出临床路径下的该病区小儿腹股沟斜疝DRGs成本，如表3。通过对比成本和收费价格，医院可以有效评估DRGs预付费制改革过渡期的DRGs病例成本收益情况，从而引导各项医疗行为，优化医院资源配置。
五、DRGs成本核算的保障措施
1、加强信息化建设、完善基础数据
做好DRGs成本核算，需要医院更加注重对基础成本核算数据的梳理。首先需要加强HIS、成本核算、绩效、物流信息等系统的汇总、分析能力，努力提升每个系统的功能，让单个系统发挥最大价值。
然后对系统的数据进行对接、整合工作，建议采用公共平台或者参照同一系统，进行基础数据的校准。
基础数据的发挥空间巨大，不能仅仅停留在人员考勤、科室部门、面积、病种这些层面，需要建立医院多维度综合数据库。目前案例医院正在积极收集如患者的年龄、性别、地区、医疗项目价格，内部价格，经济活动，作业等基础数据，以便帮助医院做各种层面的分析，也便于作业成本法理念在各个层面渗透。
2、提升病案首页信息的准确性及完整性
DRGs成本核算体系主要还是围绕DRGs分组技术展开。提高DRGs分组的准确性，最为有效的方式是提升病案首页信息质量。
目前，医生在填写病案首页时易发生病情诊断与填内容不符、诊断遗漏等问题，这在一定情况下造成了病案首页信息内容的失真。因而需要有效、科学的手段提高数据采集的准确性，有效改善数据质量。
病案首页信息是多个部门协作的工作，涉及医院的临床、医务处、病案室、统计室等多个部门。将病案首页信息质量控制责任落实到人，管理者进行有效的监管，有利于提高病案首页信息的质量，同时借鉴六西格玛等科学的管理方式，不断优化医院病案数据。
3、探究及创新成本核算方法
随着医院管理者对成本核算的要求不断提升，在构建公立医院成本核算体系的同时，也需要关注成本核算方法的合理性、操作性、准确性。对于间接费用的分摊，需要进一步根据医院实际情况找到合理的分摊方式。
医疗行业可以尝试跨行业学习制造业等成熟的成本核算方式，找到其中的共通点加以运用。在精细度方面，医疗项目及DRGs成本核算可以与医疗价格关联，在作业成本法理念的基础上，找到符合定价规则的成本分摊方式。
4、加强管理会计人才的培养
随着信息化社会的推进，财务会计人员向管理会计人员转型是必然的趋势。医院精细化管理的需求，给财务人员的工作提出了更高要求。
财务人员需要与一线医护工作人员进行更多的沟通并且了解科室医疗业务各种情况，推进财会业务与医院诊疗业务及人、财、物等资源有效融合。
医院需要加强管理会计人才的培养，培训财务人员不仅拥有扎实的财务知识，同时还要熟练掌握各种信息采集系统，并与临床医护人员进行沟通，了解深层次的业务。
此外也需要医院更多科室的配合，通过医院内部培训，让更多的人懂得财务管理。医院应抓紧培养善于管理，熟悉医保法律政策、医院管理、临床路径、统计分析、信息工程以及DRG分组等综合型知识，能与临床、第三方服务商进行合作的管理人才。