超声引导下经皮肾镜取石术：优点和局限性
Investig Clin Urol. 2017 Sep;58(5):346-352. doi: 10.4111/icu.2017.58.5.346. Epub 2017 Aug 3.
Ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy: Advantages and limitations
（仅供内部学习使用）
前言
经皮肾镜取石术 (PCNL) 是治疗鹿角结石和大肾结石的首选方法。它传统上由透视引导，可能对患者和工作人员造成辐射风险，尤其是工作量大的中心 [1,2]。早在 1970 年代就首次描述了超声在 PCNL 中的使用 [3]。近年来，随着多个病例系列的发表，其受欢迎程度不断提高，证明了其可行性、安全性和有效性 [4,5,6,7]。这导致了 2 项随机临床试验，这些试验表明超声引导的 PCNL 中的患者和工作人员穿刺更准确，辐射暴露更少 [8,9]。要执行成功的 PCNL，准确刺入所需的肾盏至关重要。尽管透视可以准确识别所需穿刺的肾盏，但它不允许实时同时双平面透视，这使得准确穿刺所需花萼的过程变得更加困难。此外，在穿刺过程中无法观察到重要的邻近器官，例如胸膜和肠道，从而有可能对这些器官造成意外伤害 [10,11,12]。在 PCNL 期间使用超声引导穿刺允许实时同时双平面跟踪穿刺到所需肾盏的路径，同时避免对重要相邻器官的意外伤害。 据我们所知，只有一本出版物关注超声引导通路 PCNL (USGA-PCNL) 和透视引导通路 PCNL (FGA-PCNL) 之间的清石率与并发症 间的比较[14]。在本研究中，我们旨在比较 PCNL 期间 USGAPCNL 与 FGA-PCNL 的手术结果、术后结果和并发症发生率。
材料和方法
1. 患者选择
从我们的数据库中确定了 2008 年 7 月至 2014 年 9 月期间接受 PCNL 的 184 名连续患者。我们纳入了所有年龄大于 18 岁且肾结石大小 ≥ 10 mm 的患者。我们排除了先天性肾脏异常、未纠正的凝血病和既往肾结石开放手术的患者。所有患者术前均行血常规检查和麻醉评估。常规进行术前计算机断层扫描 (CT) 尿路造影或普通 KUB（肾、输尿管和膀胱）以评估肾脏的解剖结构、结石的位置以及与所需穿刺路径相关的相邻结构的位置。每个案例都由助理顾问/顾问/高级顾问或在顾问/高级顾问的直接监督下的培训注册员执行。
2. 手术技术
在全身麻醉下，患者首先被放置在截石术中，如果可能，插入输尿管导管，越过结石进入肾的上盏。这是为了允许在针刺入集合系统期间将亚甲蓝和放射造影剂注入生理盐水中稀释。然后患者重新俯卧位。在 USGA-PCNL 组中，使用超声波来识别肾盏的解剖结构、结石的位置和穿刺路径。然后对相邻结构，即肺、大肠、肝、脾进行表面标记。然后用超声显像选定的待穿刺贤能盏，并在超声引导下用初始穿刺针 18 G / 12 厘米或 18 G / 20 厘米（Cook Medical, Bloomington, IN, USA）进行穿刺。FGA-PCNL组在透视引导下采用三角法穿刺。 穿刺所需的肾盏后，两种方法的后续步骤相同。荧光检查用于后续步骤。将 Amplatz Super Stiff 直头 0.035 英寸导丝（Boston Scientific, Spencer, IN, USA）插入集合系统。只要有可能，就尝试将该导丝沿输尿管导入膀胱。导丝就位后，切开皮肤，并用同轴扩张器 8F / 10F（波士顿科学）或 Super Arrow-Flex PSI Set（Arrow International，Reading，PA，USA）扩张管道。如果可能，然后将第二根导丝，0.038 英寸 PTFE Amplatz Extra Stiff 导丝（Cook Medical）（用于随后的扩张）沿输尿管插入膀胱。然后使用 NephroMax 球囊扩张器 (Boston Scientific) 将管道扩张至 30F。然后在荧光透视下将 30F Amplatz 鞘套在球囊上方进入选定的肾盏。使用超声波碎石机（Olympus LUS-2，Tokyo，Japan）或 CyberWand（Olympus，South borough，MA，USA）进行碎石。可以进行软性肾镜检查，用钬激光识别和碎裂残留的结石，或用 dormia 篮取出结石碎片。手术结束时，可顺行或逆行置入双J支架并置入Jacque导管。最后，进行了X检查以确定 DJ 支架和 Jacque 导管的位置。
3. 统计分析
我们使用连续变量的 Student t 检验和分类变量的 Pearson 卡方检验比较了接受 USGA-PCNL 或 FGA-PCNL 的患者的人口统计学、结石特征、手术和术后结果。多变量分析采用逻辑回归分析是否需要二次检查程序和线性回归分析平均住院时间。使用 IBM SPSS Statistics ver. 进行统计分析。21.0（IBM 公司，美国纽约州阿蒙克）；使用 2 侧统计检验的 p <0.05 被认为具有统计学意义。
USGA-PCNL 组中有 72例患者，而 FGA-PCNL 组中有 112 例患者。基线患者人口统计数据如表 1 所示。USGA-PCNL 和 FGA-PCNL 组的主要参数在基线时相似。由于 USGA-PCNL 是我们最近采用的一种较新的技术，因此 USGA-PCNL 的平均随访时间比 FGA-PCNL 短（14.8 ± 16.1 个月对 24.7 ± 21.3 个月，p = 0.001）。手术结果见表 2。USGA 中上极（5.6% 对 3.6%）、中极（8.3% 对 2.7%）和多极穿刺（4.2% 对 0%）的发生率较高 - PCNL 与 FGA-PCNL 相比（p = 0.027）。USGA-PCNL 中使用的 Jacques 导管的平均尺寸小于 FGA-PCNL（17.6F 对 22.0F，p = 0.053）。手术持续时间或使用的输尿管支架类型没有统计学上的显着差异。
根据 Somani 等人的说法，我们将无石率定义为 4 级[15] 即，在普通 KUB X 射线上≤4 毫米。USGA-PCNL 的无结石率为 66.7%。FGA-PCNL 单变量分析为 43.7% (p = 0.159)。在单变量分析中 ，USGA-PCNL 被发现需要更少的二次程序 (16.7%) 与FGA-PCNL (31.2%) (p = 0.027)。与 USGA-PCNL 相比，FGA-PCNL 患者需要二次检查的可能性高 2.26（95% 置信区间，1.09-4.75；p = 0.029）。然而，这在多变量分析中并不显着（p = 0.090）。对于需要二次手术的患者，FGA-PCNL 组中 2 名患者必须再次接受 PCNL，1 名患者接受输尿管镜检查和激光碎石术，32 名（91.4%）患者需要进行体外冲击波碎石术（ESWL）；USGA-PCNL 组中有 3 名患者需要后续的输尿管镜检查和激光碎石术，9 名 ESWL 且无重复 PCNL（p = 0.047）。Jacques 导管的平均持续时间在 USGA-PCNL 中为 3.9 ± 6.1 天，在 FGA-PCNL 中为 3.7 ± 3.8 (p = 0.823)。USGA-PCNL 的平均住院时间为 2.9 ± 2.8 天。FGA-PCNL 单变量分析为 4.6 ± 5.7 天（p = 0.008）。多变量分析还显示住院时间显着减少，p = 0.024。
根据 Clavien-Dindo 分类，在失血量、术后急性肾功能损害（定义为血清肌酐比基线增加 50%）以及其他并发症方面没有统计学差异。FGA-PCNL 组中有一名患者胸膜损伤需要插入胸管，另一名患者患有肾盂狭窄，需要行开放性肾盂成形术（表 5）。USGA-PCNL 组中没有患者发生邻近器官的意外损伤。
讨论
PCNL穿刺传统上是在透视指导下进行的。放射暴露是泌尿科医生、外科助理、护士和患者持续关注的问题 [1,16,17]。应用替代成像技术是解决这个问题的最佳方法。巴斯里等人[8] 报告了一组 50 例接受 USGA-PCNL 的患者的平均访问持续时间为 11 分钟，而 Agarwal 等人[9]研究涉及 112 例 USGA-PCNL。两者都承认 USGA-PCNL 高度准确，辐射暴露持续时间显着减少。然而，比较 USGA-PCNL 和 FGA-PCNL 两组的结果和并发症的数据仍然很少，需要解决。我们目前的研究是少数旨在解决这一差距的研究之一。我们表明 USGA-PCNL 与 FGA-PCNL 一样安全，并且在穿刺过程中具有实时超声引导。此外，还消除了意外穿刺损伤邻近器官（如胸膜或结肠）的风险。
我们的大部分 PCNL 是通过下盏穿刺进行的，即 USGA-PCNL 中的 81.9% 和 FGA-PCNL 中的 93.7%。主要原因是外科医生的偏好和避免进入胸膜。Wong 和 Leveillee [11] 以及 Raza 等人[12] 在标准 FGA-PCNL 下，上极穿刺的胸水率分别为 2.8% 和 3%。Finelli 和 Honey [18] 描述了胸腔镜辅助 PCNL 用于上极穿刺，这表明胸部损伤的严重程度是显而易见的。当我们的研究中认为需要上极、中极和多极穿刺时，USGA-PCNL 受到青睐。尽管使用 USGA-PCNL 进行了更多的上极穿刺，但与 FGA-PCNL 相比，我们的研究中没有报告肺或胸膜损伤。我们认为这是由于超声检查提高了肾盏和周围解剖结构的可见性。仰卧（在 CT 扫描期间）和俯卧（在桌子上）位置的肠道位置变化得到了很好的报道 [19,20]。通过穿刺过程中的超声引导，人们将能够更自信地避开肠道，从而提高穿刺所需花萼的准确性。此外，与超声引导穿刺相比，通过三角测量法进行透视穿刺需要更多的侧向进入点，从而增加了结肠损伤的风险 [21]。
Kalogeropoulou 等人[22] 和 Gamal 等人[23] 揭示了使用超声引导 无积水PCNL 的一些困难。加马尔等人[23]报道中度肾积水25例，重度肾积水9例，均为单发结石。他们得出的结论是，对于中度至显着扩张的肾盂系统中肾盂有单个结石的患者，经验丰富的泌尿科医生可以安全地进行 USGA-PCNL [23]。李等人[24] 在人工逆行扩张集合系统后，132 例超声穿刺成功。在我们的研究中，我们没有发现两组之间的肾积水程度有任何统计学意义。USGA-PCNL 组的 66.6% 没有或轻度肾积水，而 FGA-PCNL 组的比例为 60.7%（p = 0.774）。这表明 USGA-PCNL 在普通泌尿科单位是安全且可重复的。执行手术的外科医生的等级也没有统计学意义（p = 0.135）。这进一步强调了 USGA-PCNL 并不难学。我们认为，通过适当的培训，以及提供清晰图像的超声技术的进步，中度或重度肾积水的缺乏不应成为回避超声引导 PCNL 的限制因素。可以考虑使用 Desai 建议的超声穿刺导板来增加外科医生的信心 [25]。
Chi 等人最近进行的一项为期 7 年的单中心研究[7] 报道了一组 562 名患者的结石清除率高达 90.5%，并且 9.5% 的患者在一次 PCNL 后需要辅助措施。阿加瓦尔等人。[9] 还声称所有患者在他的随机试验中都实现了无结石。巴斯里等人[26] 将 92 名患者随机分为 46 名 USGA-PCNL 和 46 名 FGA-PCNL，在一次 PCNL 治疗后，USGA-PCNL 和 FGA-PCNL 的结石清除率分别为 79.0% 和 65.2%（p = 0.485）。在本研究中，我们报告了 USGA-PCNL (49.1%) 与 FGA-PCNL (36.9%) 的无石率差异无统计学意义 (p = 0.159)。我们也没有发现这些组对二次检查程序的需求有任何差异。由于这是一项回顾性研究，是否需要二次检查尚不清楚，但可能会受到外科医生和患者偏好的影响。需要更长时间的随访和前瞻性研究来研究 USGA-PCNL 对结石清除率的真实影响。
在这项研究中，我们还发现 USGA-PCNL 需要更小的肾造口管。我们推测，这可能是由于术中使用彩色多普勒超声来展示针刺路径以绕过具有密集脉管系统的区域。结果，这导致外科医生观察到的术中视野较少，导致决定放置更小的管。我们的研究并未显示 USGA-PCNL 的总手术时间比 FGA-PCNL 短，因为总手术时间取决于多种因素。手术的总持续时间受外科医生的等级、结石的大小和成分、结石碎片的位置和患者的体格等因素的影响。单独的穿刺时间将是证明 USGA-PCNL 在这方面优于 FGA-PCNL 的理想选择。由于这是一项回顾性研究，我们没有常规地将穿刺所需的时间与总手术时间分开记录。确实没有研究表明 USGA-PCNL 和 FGA-PCNL 的总持续时间存在差异。
我们的研究有几个局限性。由于这是一项回顾性研究， PCNL 中超声的使用主要取决于外科医生的培训和偏好。这是一群具有不同专业水平的外科医生。关于结石成分和分析的数据很少。然而，这项研究的优势之一是明确规定了无石状态的定义，即 <4 毫米 [15]。与其他研究相比，这些可能是无结石率相对较低的原因。
结论
在 PCNL 期间使用超声引导穿刺可消除意外器官损伤的风险。类似的手术和结石结果表明，与传统 FGA 相比，USGA 的学习曲线最小。