2021CSCO淋巴瘤指南DLBCL诊疗更新要点总结

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的一种类型，每年预计新发病例为 15 万。在欧美地区占成人 NHL 的 30% ~ 40%，在中国 DLBCL 占比为 35% ~ 50%。2021 年 4 月 23 日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在北京召开，会上对 DLBCL 的诊断和治疗进行了进一步的更新。本文将结合最新版的 CSCO 指南对 DLBCL 诊疗要点进行归纳，以供大家参考。

01

指南更新要点

1. 淋巴瘤病理学诊断

免疫组化的作用：⑥为临床免疫或靶向治疗提供依据，增加「 BCL2」靶点的检测。

2. 治疗

• 初治患者

（1）「目前尚缺乏来那度胺+R-CHOP、伊布替尼+R-CHOP 或 DA-EPOCH-R 优效于 R-CHOP 的依据」更新为「目前尚缺乏 R-CHOP 联合靶向药物优效于R-CHOP 的确切依据」。

（2）增加「BCL-2 抑制剂、PD-1 单抗、表观遗传药物（地西他滨、阿扎胞苷、西达本胺等）联合 R-CHOP 均显示出疗效和可控的安全性」。

（3）增加「对于原发纵隔、原发乳腺、原发睾丸弥漫大 B 细胞淋巴瘤和高级别 B 细胞淋巴瘤伴 MYC、BCL2 和/或 BCL6 重排或 NOS 患者，分别参照各章节进行治疗」。

• 复发难治患者

（1）对于初次和 ≥ 2 次复发/进展，符合移植条件的患者，Ⅱ 级推荐新增「 CAR-T」。

（2）对于初次和 ≥ 2 次复发/进展，不符合移植条件的患者，Ⅱ 级推荐新增 「R2、iR2、BTK 抑制剂、CAR-T 等」。

（3）对于初次和 ≥ 2 次复发/进展，不符合移植条件的患者，Ⅰ 级推荐删除「 R2、伊布替尼」。

（4）「西达本胺、泽布替尼等新药联合治疗亦体现出初步疗效」 更新为「 嵌合抗原受体（CAR）-T细胞（如阿基仑赛等）治疗及西达本胺、伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼、维布妥昔单抗、PD-1 单抗、XPO 抑制剂（Selinexor）、BCL-2 抑制剂等新药单用或联合治疗亦体现出初步疗效」。

02

2021 CSCO 淋巴瘤 DLBCL 治疗推荐

• 初治患者-年轻患者

应根据患者年龄、IPI/aa-IPI评分以及剂量增加方案的可行性进行分层治疗。若条件允许，推荐进入临床试验。

对于年轻高危或中高危患者，目前尚无标准治疗方案，应首选进入临床试验。最常用的治疗为 8R 联合 6 ~ 8 个疗程 CHOP21 方案。

R-CEOP70（70mg/m² 表柔比星）与 R-CHOP50 （50mg/m² 多柔比星）疗效相当，年轻患者采用蒽环类加量的化疗方案 R-CEOP90（90mg/m² 表柔比星）可生存获益，但是需注意毒副反应。

6 个周期与 8 个周期的 CHOP-21 对于 DLBCL 疗效相当。年轻、预后良好的患者可进一步减少 2 个周期化疗，预后无显著差别，因而对于初治患者，根据其危险分层，可考虑适当减少化疗周期。

目前尚缺乏 R-CHOP 联合靶向药物优效于 R-CHOP 的确切依据，且需注意毒副反应。来那度胺+ R-CHOP 可能改善 IPI 非低危患者的生存，其作用可能不取决于 ABC 亚型；伊布替尼+R-CHOP 可能改善 < 60 岁及双表达的 non-GCB 亚组的生存；DA-EPOCH-R 可能改善 IPI 3 ~ 5 分亚组的生存。

此外，BCL-2 抑制剂、PD-1 单抗、表观遗传药物（地西他滨、阿扎胞苷、西达本胺等）联合 R-CHOP 均显示出疗效和可控的安全性。对于 70 岁以上或一般状态差的老年患者，可考虑 R-Gemox 等方案。

• 初治患者-老年患者
  

化疗前大肿块（≥ 7.5 cm）或结外器官受侵、化疗后未达完全缓解（ CR ）是放疗适应证。局限期患者短程化疗后联合放疗可取得与长程单纯化疗相同的疗效，足量化疗后联合放疗可能进一步提高疗效。化疗 CR 后推荐放疗剂量为 30 ~ 36 Gy，化疗部分缓解（PR ）或 疾病稳定（SD）后剂量为 30 ~ 40 Gy，而在化疗后进展行挽救放疗时应给予更高剂量 40 ~ 50 Gy。自体造血干细胞移植作为一线治疗可应用于高危患者，但仍需进一步试验。60 ~ 80 岁患者可采用来那度胺维持。

对于原发纵隔、原发乳腺、原发睾丸 DLBCL 和高级别 B 细胞淋巴瘤伴 MYC、BCL2 和/或 BCL6 重排或 NOS 患者，分别参照各章节进行治疗。对于高肿瘤负荷的患者，应采取措施预防肿瘤溶解综合征。存在中枢神经系统（CNS）复发风险的患者应进行 CNS 预防。

由 IPI 中的 5 个危险因素和肾脏/肾上腺累及组成的 CNS-IPI，将患者分为低危（0 ~ 1 分）、中危（2 ~ 3 分）、高危（4 ~ 6 分），建议对 CNS-IPI 高危、HIV 感染、高级别 B 细胞淋巴瘤伴 MYC、BCL2 和/或 BCL6 重排、睾丸淋巴瘤的患者进行 CNS 预防。此外，回顾性研究普遍认为，乳腺、子宫、副鼻窦、硬膜外、骨、骨髓的累及也是附加危险因素。推荐这些患者进行鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）±阿糖胞苷（Ara-C）或 HD-MTX（≥ 3.0g/m²）静脉滴注作为预防；若患者同时存在 CNS 实质受累，应考虑将 HD-MTX（≥3.0g/m²）加入治疗方案。

• 复发/难治患者

复发/难治患者推荐选择其他与 CHOP 无交叉耐药的药物即二线方案化疗或个体化方案。嵌合抗原受体(CAR)-T细胞（如阿基仑赛等）治疗及西达本胺、伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼、维布妥昔单抗、PD-1 单抗、XPO 抑制剂（Selinexor）、BCL-2 抑制剂等新药单用或联合治疗亦体现出初步疗效。如有条件，推荐患者进入临床试验。如患者具备移植条件且达 CR 或 PR，则行造血干细胞移植；如患者不具备移植条件或治疗后仍为 SD 或 PD，则进入临床试验或行最佳支持治疗。

细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性是 CAR-T 治疗中发生频率最高的危及生命的毒副反应。抗白细胞介素-6 受体单抗托珠单抗对于控制 CRS 有效，对 CAR-T 治疗疗效没有影响。糖皮质激素也是 CRS 重要的辅助治疗，可以和托珠单抗协同使用，并用于 CRS 伴神经毒性的管理。

作者：肖梨

审核：周子欣

参考文献

1. 2021 CSCO淋巴瘤诊疗指南.

2. EBioMedicine, 2018,33: 94-104.

3. Lancet Haematol, 2019, 6: e328-e337.

4. Leuk lym-phoma,2014,55(10):2387-2388.

5. Lancet,2020,394:2271-2281.

6. J Clin Oncol, 2021, online ahead of print.

7. Clin Epigenetics, 2020 23; 12(1): 160.

8. Cancer Commun(Lond)2021 Jan 22. Online ahead of print.