2020-12-21
有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。
潮热说其其势重而多，蒸蒸发热。出现这种热，表明外欲解，可攻里。
如果手足汗出，现在手足也不断发汗，绵绵不汗，这说明大便，大承气汤主之。
若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
出汗多，有发热恶寒，表证未解，另若无潮热，也不能用承气汤类方通下。
应该先解表，有汗，用桂枝汤解其外。太阳阳明合病，先解表。
无潮热，副腹部胀满不通，可以用小承气汤，不要过度泄下。
这条，说了很多东西，大小承气汤的辩证运用及思路，有表证合并阳明的时候处理定法，看起来简单，到临床中的时候就会有犹豫不决，高热的昏迷病人，恶寒发热，汗出，气管切开，便秘（长期卧床的病人，多数是便秘，7-14天都没有大便，患者不能说昏迷，伸不出舌，只能通过脉），还是很有难度的。
看一个我们以前治疗的医案。
男,40岁,因意识障碍伴右侧肢体乏力3月入院。
头颅CT：脑干出血10ml，患者刺激无明显收缩反应予，睁眼昏迷，呼之不应，肢体活动障碍，频发嗳气，呃逆，痰液粘稠，上半身汗出明显，下半身无汗出，汗出热不退，气管套管、胃管、尿管通畅在位，无肢体抽搐，无呼吸气促，便秘（已经两周未解大便)。
查体：T39.2℃，P75次／分，R20次／分，BP120／82mmHg, 睁眼昏迷，被动体位，舌无法查看，脉沉细微。
六经辨证分析：
患者目前高热，痰多，频发嗳气，呃逆频频，为热证实证，脉沉细微，为阴寒内盛，阳气脱散，急需回阳固脱，予益气扶正温阳为法。
六经辨证：太阴病夹湿夹痰。
治法:中药以益气扶正温阳为法，治以四逆汤加减。
5月14日:患者体温降至正常，没有发烧，呃逆嗳气基本没有，处于睁眼昏迷状态，呼之不应，肢体功能障碍，痰热粘稠，气管套管、胃管、尿管固定通畅，脉沉细。守上方加石菖蒲、远志。新鲜竹沥水80ml，兑服。
拟方：熟附子30g，干姜15g，炙甘草20g，檀香15g，茯苓45g ，生白术60g，红参10g焗服，三七粉10g冲服，生龙骨45g先煎，生牡蛎45g先煎，枳实30g，半夏20g，石菖蒲10g，远志10g
执2剂，水煎服450ml，分早中晚服用。
5月16日患者没有发烧，无呃逆嗳气，处于睁眼昏迷状态，呼之不应，肢体功能障碍，痰热粘稠减少，气管套管、胃管、尿管固定通畅，脉沉细，守上方加胆南星10g，天竺黄15g,新鲜竹沥水80ml，兑付。
体会：患者反复高热，呃逆，气管套管，痰多，一派实证，仔细体会却不是，脉沉细微，阴寒内盛，阳气脱散，在外院已经用过高级抗生素，用过温胆、化痰通络清热等方法不行，且对抗生素不敏感，那么就转变思路，温阳服阳固脱，降逆化痰，体温很快能够下来，这个也是给我们感触很深，有些是自己真正临床实践才体会。
这个患者最终出院的时候，没能封管，却是平稳度过，没有发热，抽搐，痰多等症状出现。
出差回来，头晕沉沉的，鼻塞流鼻涕，我叫进修的吴师姐，王师兄一起来帮我辩证开个方子。
师姐、师兄，按照六经辨证的思路给我问诊，收集四诊资料。
还是比较简单的，师兄师姐已经建立起了六经辨证的思维，学会了鉴别诊断。
最后他们开了个小青龙汤给我。
干了这碗小青龙就好了。
王师兄还给大家分享了小青龙运用思路。
一起交流，一起学习，真好，以后会特别想念这段美好的时光。
今天是冬至，好好收藏，大家早点休息。
承蒙岁月不弃，撤我一路荆棘。
感恩时光厚爱。
赏我一路跌沛流离。
往后余生，我终将百毒不侵。
林佳明，钦州市中医医院脑病科主任，副主任医师
师从全国名老中医董少龙、黄李平教授，师从经方大师冯世纶教授、广东省名中医阮永队教授系统学习经方，广西名中医姚宝农教授的学术继承人。
广西医师协会脑病专业委员会副主任委员，广东省自然医学研究会-中医经典与临床应用专业委员会常务委员，医院首届名医。善于运用中医经方、中西医结合方法诊断和治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。