痛经的六经辨证思路，寒凝胞宫是抓手
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今天是我写日记第908天。
广西钦州市中医医院脑病科 林佳明
各位老师，各位师兄师姐，大家晚上好，今天是2021年1月27日，今天和大家讲一个痛经的小分享，这段时间我在中医经典科学习，也治疗过，也见过很多痛经的病人。
结合自己以前看过的病人和现在进修以后的一个思路给大家做一个分享跟交流，讲的不对，或者是讲的不好的地方，请大家能够指出来。
首先，就是我们以前和大家讲痛经的时候着重强调的就是六经辨证，就是在这个疾病的基础之上，进行一个六经辨证的分析。
但是我在师父这边进修，有一个感受，他们就是更加注重病因病机的一个认识，掌握核心的问题，然后进行六经的辨证分析。
所以今天就结合我以前的认识，跟现在学习认识，跟大家讲怎么去抓住这一个痛经的抓手，来进行一个理论，或者是实践的一个学习。
首先大家要注意一下，什么是痛经？
凡是在经期或经期前后出现周期性的小腹疼痛，甚至是腰骶痛至晕厥者，就叫做痛经。
痛经要分清楚是原发性跟继发性痛经，在辨证思路的时候，对于大家有一定的帮助，同时，这个对于病程预后转归会有不同认识。
所以说当一个病人来到我们身边，你要注意一下这个病人是一个什么呢？
她是不是原发性的痛经？
所以说我们在临床中见得比较多的女孩，年轻女孩以原发性的痛经为主，但是很多其它的原因也会出现，比如说继发性的痛经，这种的话，就是器质性的病变所引起的痛经，它叫做继发性的痛经。
那么引起继发性痛经的常见原因有很多，比如说最常见的子宫内膜异位症、急性盆腔炎、子宫颈的狭窄阻塞、肿瘤。
这些都需要大家在就诊的时候注意通过详细的问诊跟体格检查去分辨出这个痛经的原因。
这样子的话，我们在处方治疗病程跟患者进行交流的时候，更容易取得患者的信任，不会给患者造成误诊。
我们主要明确，这个痛经的病机是什么。
痛经的病机实际上师父说过一句话：“你就抓住一个抓手，这个抓手是什么呢？
就是寒凝于胞宫，不通则痛，这个是在临床中最常见的核心病机，我们记住这句话以后，那么在临床中可以更加有针对性的选择处方跟治疗。
实际上，这个痛经的病机，就是我们所说在整个月经前后冲任二脉子宫气血生理变化急剧的一个变化，有些人受到外邪致病因素的干扰，导致胞宫气血运行不畅。
那么出现疼痛无外乎就是两种原因，一种是不荣则痛，第二种就是不通则痛，但是我们在临床中看到的很多，荣也罢，不通也罢，很多都有寒凝胞宫的因素在里面，为什么会这么说？
这个就是我们临床中的一个抓手，当然有实证，临床中也会有实证，但是从我看的那么多痛经的病人来说，临床中的实证痛经比较少。
所以大家在临床中就注意一下，注意一下就行了，明白这个道理，它的一个原因，我们所说的一个不荣，不通那么不荣。
主要的一个因素就是先天肾气的亏损，气血的亏虚，这两个因素容易导致胞宫失于濡养，不荣而痛，这个是我们临床中最常见。
还有一种常见的类型就是气滞血瘀，这类病人往往有比较大的生活压力，心理压力，学习的紧张。
前段时间治疗一个初三的小女孩，学习压力非常之大，晚上都是十二点钟睡觉，六点钟起床，中午要去抢着排队洗澡，压力非常大，没有时间运动，所以患者也出现了这些情志情绪的一种抑郁，一伸舌头出来很暗，为什么会导致痛经？
这种的话，就是它是一个实证，表现出来的是一个标。标的一个实证，大家要注意的是气滞血瘀也罢，寒凝经脉也罢，湿热蕴结也罢，大家要注意看患者的舌象跟尺脉和六部脉之间的关系。
我个人临床体会，即使表现出外面的一个实证，比如说气滞血瘀、寒凝、湿热。
实际上这种往往就是一种标，大家看到的很多是一种标，你不理解这一点的话，对于患者改善患者的这种体质来说，你没有看到他的根本，你单单的去疏肝理气，行气止痛，这样子的治疗的话，可能暂时有所缓解。
但是她这个本，她这个肾气的亏损，她这个寒凝经脉的这种本质没有得到改变的话，你去治疗只是给她做了一个小的，小的一种方式治疗她表面上的一个东西。
所以说呢，我们在看的时候一定要注意本质的东西，另外就是比较常见的寒凝血瘀，也就是寒邪凝滞于经脉导致瘀血的胞宫，胞宫的淤血啊，寒凝于胞宫也会导致这一个胞宫气血运行，运行不畅也会出现疼痛。
还有一个类型就是湿热，湿热这种类型，湿热蕴结，临床中比较少见，虽然比较少这个类型，但很多人他表现出上有湿热，但是他的底子是寒的，它的本质是寒的，这个时候大家在治疗的时候可以按照先后次第的顺序。
你可以先给她清湿热，实际上我们现在更多的是以扶正、散寒、温阳和祛湿热同时进行，你也可以先化湿热，然后再看看她下寒的一个因素。
这里每个人的临床思考会有所不同，就是前面我和大家讲到的气滞、寒凝，湿热，它的根本你要注意，看它有没有整个阳气的不足，阳气的亏虚，本质的一种寒在里面，所以说大家要注意，这几种因素都会引起。
我们所说的不通，不通则痛，不荣则痛，不能够濡养于经脉，不能够濡养于胞宫，寒凝胞宫，这两个是比较常见的一个类型。
大家要注意，比如说要怀孕跟异位妊娠的一个鉴别，还有巧克力囊肿破裂的鉴别，还有子宫内膜异位症的一个鉴别，明白了这一个鉴别跟它的核心病机以后，我们在治疗的时候，大家要注意的是治疗的一个原则，我们就是根据它的一个病机来进行调整，调理子宫、冲任气血，调冲任调气血，按照六经辨证的思路，可以去先六经辨证。
那么辩一个寒热虚实、气滞血瘀我就不讲了，大家都是做临床医生的，已经非常熟悉了，也就是说寒痛、热痛、虚痛、实痛、气滞、血瘀，大家要注意，就是这类病人如果是子宫内膜异位症的话，要注意这个问题的一个诊断，就是我们为什么说比较重要的一点吧，就是子宫内膜异位症其实它跟我们一般常见的一个痛经还是有点不太一样的。那么所谓的子宫内膜异位症是什么呢？
它其实就是这个子宫内膜出现于子宫腔以外部位引起的极化，它会表现出一些症状，比如子宫内膜侵犯卵巢，还有子宫下段的后壁，浆膜层等等，所以都可以出现常见的一个部位，子宫内膜异位症目前整个的发病机制还不是很明确，有很多种学说。大家通过这一个诊断，就是它表现为渐进性的痛经疼痛部位，主要就是在腰骶部下腹部，可放射到会阴、肛门。
一般来说，经前一到二天开始，经期第一天最剧，它整个疼痛的性质与病灶大小不成正比，还有的病人有慢性的盆腔痛，周期性的下腹不适，还有性交痛等等，还有一些月经失调月经量增多经期延长，那么还有一些不孕等这种子宫内膜异位症的，它如果内膜异位囊肿破裂以后，表现为一个急性的腹痛，大家注意一下就行了，为什么和大家讲这个呢，就是它在中医治疗的时候，因为这种内膜的异位，实际上很多就是表现为血瘀。
我们会更多的会选择一些破淤药，比如师父那里常用的一些虫类药，全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、土鳖虫，都是具有虫味的，通淤的这种作用，另外就是一些软坚散结的药，比如说等下我和大家讲的三棱、莪术、石见穿、山楂、鬼箭羽、七叶一枝花等等，这些都具有良好的散结的作用。
当我们遇见一个痛经的病人时，除了这个经方的一个辩证以外，可以用多种的方法，可以减轻患者的一些疼痛，比如说针刺、火针，这些治疗方法都非常有效，我们明确这个病因病机以后，就可以根据患者的一个疼痛反应来去辨六经虚实。
根据我们临床中看诊的经验，和大家总结一下，我们在临床中最常用，效果也比较好的一个治疗的思路，也是我在师父这边的一个思路，第一个就是重用当归四逆汤。
当归四逆汤大家非常熟悉，是伤寒论里面的一首方，这首方在临床中应用的比较广泛，血虚寒凝经脉所用的一首方，当归四逆桂芍枣，细辛甘草与通草。
就是我们现在运用的话，主要是按照原方原剂量来使用，原方原剂量这个来使用跟以前我们的认识有点不太一样，不一样的地方就是用的剂量稍大。
当归四逆汤在《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，当归三两，桂枝三两，芍药三两，细辛三两，大枣二十五枚，通草二两，甘草二两。
这首方是用在血虚寒凝的一个手足厥冷，血虚寒凝的一个临床运用。
它不单单用于这个方面，主要的一个病机，还是一个血虚的一个寒凝，在治疗痛经上师父说，就是这首方，要把它作为一个抓手，就是作为治疗痛经的一个抓手，为什么这样说呢？
就是刚才我们从临床还有日常生活在临床中的一个总结跟体会。
当然说啊，比如说患者，她合并有表证的，你要解表；
有少阳的，你和少阳；
有阳明的，你清阳明之热，这些都没有问题，
但是呢，就是我们现在看到的临床的表现，多数已置于一个寒凝经脉，不荣则痛所引起的状态。
所以说，当归四逆汤作为治疗痛经的一个抓手，但是他在这里也是远远不够的，我们要加上什么呢？
加上四逆汤，也就是附子、干姜、甘草，这样子的话很好的起到温阳散寒止痛的作用，而且能够改变患者的一种体质，再根据患者临床中不同的表现来进行加减。
这里大家要注重几个药的使用，一个是三棱、莪术。
三棱、莪术具有良好的活血止痛的效果，师父说以前他用莪术与不用莪术有比较大的一个区别，很多人把三棱莪术用上去后效果都比较明显。
患者有比较明显的一个瘀滞可以用，特别是一些子宫内膜异位、子宫肌瘤等之类的，往往是多种综合因素作用在一起的，这个时候大家主要注意寒凝、瘀血这几个方面的因素，你在温化、温通的时候要给它，让这个活血能够让他去掉。
三棱、莪术在这里所起到的一个作用就是活血养血的一个情况，同时在当归四逆汤的基础之上，有当归的活血养血。
同时当归四逆汤，其实上就是桂枝汤的一个加减法，在这里桂枝汤能够取到调营卫调气血的一个作用，那么桂枝温阳散寒通络，芍药、甘草能够缓解这个疼痛，缓解这种痉挛的一个疼痛，细辛能够温化作用，所以芍药在这里能够起到止血痹，治血痹，痹痛。
所以这首方在这里比较全面，它有桂枝汤的含义，加上有四逆汤。
第二个是注重虫类药的使用，借鉴李可老的止痉丸、止痉散，即全蝎蜈蚣；地蛭丸，即地龙、水蛭等这些活血破血药物的使用。
那么当这个基础，当出现，当解决以后，大家还要注意什么？
有些病人她痛经，月经量是少的，不足的，如果我们过多地使用这种破血活血的药物，以后可能会导致她月经量更少，这个时候要注意调气血。
重用黄芪，也就是说要把黄芪给它用上去，黄芪用多少？
可以用120克，我们在整个的一个思路上，整首方表现出来的就是温阳、散寒、养血、通络、补益气血，所以说整体的痛经的一个抓手的思路的是这样理解的，那么在临床中，大家可以根据六经的思路，就是整个病症的一个特点来进行使用，来辩证。
有表，你可以合上，已经有桂枝汤了；
没有汗的脉是弦紧的，你可以合麻附细，通过这样子来透邪外出；
有口干口苦，不想吃东西，脉弦的，你可以合上小柴胡汤；
有阳明有口干口燥心烦，这一类阳明之证的，你可以合白虎汤；
如果是说有便秘的，大便不通的，大家可以用油桂跟大黄一起泡水喝，能够通治大便，同时也比较好，能够控制这个大便的次数。
很多病人有些有便秘的，我们通过这样的一个治疗以后能够保持大便的通畅，她痛经也可能会慢慢的好转。
这个在临床中也会出现，但是单纯的阳明的这种便秘比较少，不是说没有，是比较少。
那么整体的一个痛经的一个思路跟方法就是大家把这个作为一个抓手，去运用跟思考，结合大家以前学的知识，我觉得，就是应该可以比较好的，能够解决这方面的问题，我这段时间也治疗过很多的一些痛经的医案，我觉得效果还是比较明显的。
和大家举一个我师父的医案，就是说我举个师父的医案给大家看一下。
这个病人是我一个老乡，她主要表现就是疼痛，痛的很厉害，痛经的时间也很长时间。患者34岁，有十几年的痛经病史，也吃过很多药，做过检查提示子宫肌瘤，有慢性胃炎，平时有胃脘胀闷不适，舌质淡，苔白滑，水滑舌，脉沉涩细涩重按无力，患者其它症状都不明显，没有六经的症状，其它不是很典型。
就有怕冷，手脚是冷的，没有口干口苦，大小便正常，这个病人表现出来的就是我们所说的阳虚寒凝经脉，从经方六经病的角度来说，冯胡理论体系来说的话，它是一个太阴病，从脏腑的一个角度来说的话，属于寒凝于胞宫，瘀血阻滞。
熟附子45克，干姜15，炙甘炙45克，桂枝45克，白芍45克，当归30克，柴胡15克，全瓜蒌45克，王不留行90克，橘核30克，莪术45克，百合30克，乌药30克，木香30克，白术45克，茯苓45克，地蛭丸（地龙、水蛭）。整守方的含义，实际上就是刚才和大家阐述的。
师父他们那边用药的一个特点，就是回归原方原剂量，就是剂量比较大一点，这个和大家有点不太一样，可能以前我们用的时候，这个量可能比较小，比如说当归十克几克这样子，患者有点胃脘的反酸，用到了百合跟乌药，效果很好，另外，整首方是以四逆，当归四逆为底方，进行调整的一个思路，患者服用以后效果非常好。
看了以后，刚好来月经也不痛了。
26号，就是昨天也看了一次，我也在身边，患者说这次已经没有痛经了，但是就是月经量较前增多，其它的症状基本都有明显改善，胃脘部也无明显胀满不适了。原来还有子宫肌瘤，现在主要是调整这个子宫肌瘤。
26号的时候就在原方的基础上做了一个小的调整，整首方的一个思路，就是注重阳气的温通，寒凝经脉。
实际上它是用到了一个四君子的含义在里面，在这里面气血补足以后，你再去通，再去活血再去养血，那么再加上行气通络这样的作用，就达到治疗改善痛经的这个症状，同时也需要改善患者的这么一种体质，以前我们学习的时候，就是比较忽略这一点，也就是说很多症状我们改善了，但是可能就没有重视收工，也就是善后调理这方面，改善患者的体质方面。
对患者来说，可能她暂时解决了，你不纠正她整个的一个体质，当遇见外邪的侵入等其他因素的影响，还是会再次出现这个疼痛，所以我们在这一点要注意。
因为我们现在看到的很多病人，不管是很多肺炎也罢，肿瘤也罢，还有很多的这些常见的这种急危重症也罢，在这个治疗思路上，大家要注意一下，我们在善后，我们在调整的时候要注重，这一个两本就是先天跟后天，要注重中土的运化，要注重后天，就是这个脾胃的健运，就是我们在临床生活中可能需要注意跟改变的一个地方。
痛经实际上还有其它很多的外治方法，比如针刺、火针，这些大家都可以斟酌的使用，总之就是这个痛经啊，在临床中不是一个很疑难杂症，但是现在也很常见。
特别是一些女性，很多女性她会带着就是一个月就这么几天，忍忍吧，反正有时候治来治去效果也不太好，痛几天就算了，所以说，下个月再痛啊，都是这样子。
还有一些是认为生了小孩以后她不会再痛了，之所以发生疼痛，胞宫里面发生这个证肯定是有因素的，她可能现在疼痛提示的是一种症状，提示的是背后的一种因素，你不痛经，可能时间久了，日积月累以后，它可能会以其它形式出现一些问题，子宫肌瘤、肿瘤等这些问题可能会出现。
所以说就是这个症状的出现，有时候反而是提示我们，是一种机会吧。
有些是一些无痛性的肿瘤，无痛性的结石，一发病的时候没有什么任何症状，但是当你发现的时候时间也过了一个最好的时间跟机会，所以说就是我们在看这类病人的时候需要注意。
也需要因缘吧，她信任你，有些她觉得不是的，你就是说破天都没有用，有些东西就是这样子，所以说，我们还是要注重一个人体内的阳气的温运，气血津液、五脏六腑的功能的条达，经络的通畅，才能保持人体的健康。
那么今天我就和大家讲那么多吧，这个关于剂量的问题，每个人都有每个人的一个思考，每个人可以在临床中不断的临证，不断的总结，不断的学习，不断的成长，我们以前也是这样子，就是这段时间治疗了很多，一些急危重的，比较重的，比较急的。包括我们这段时间看了很多这种肺炎，实际上纯中医治疗的话是很快的，很快就能够治疗的好，改善症状。
体温高，体温退不下来，血氧不好。实际上它可以通过纯中医的治疗，能够马上，一两天就可以改善，必须要快啊，但是这种需要你比较大胆，比较心细，主要去处方去运用，其它我就不多说了，我们有时间下一次再跟大家分享。
总而言之，痛经的话，第一点从西医的角度出发，要分辨出是原发性痛经还是继发性痛经；
第二点虽然说痛经有实证跟虚证，但临床中最多见的还是寒凝胞宫、气血亏虚所引起；
第三点寒凝于胞宫以后大家辩瘀血的话，这个病人脉也不涩，舌下静脉曲张也不明显，嘴唇也不暗，就好像没有淤血，这种大家要注意这个机理，你断定病是有寒的寒凝，寒最善于收引，它引起的这种寒痛肯定会阻滞道路的，肯定会影响这个道路的不通，所以说这时候，化瘀你要注意斟酌的运用，当然有些女性她很典型，有些症状肯定会有对吧。
第三个就是以当归四逆汤作为抓手，在这个基础之上进行一个六经的辩证。
因为六经辨证，我们以前讲过很多，这次课就没有分证论治，没有再去分开和大家讲。
太阳病会怎么样？
阳明病会怎么样？
少阴病会怎么样？
厥阴病会怎么样？
没有分开讲述这些六经的临床的表现了，这个是在临床中最常出现的。
大家说这首方，有时候不能够全部概括为所有病人的使用，但是我觉得你可以在这个基础之上再去思考，再去变其它的话，应该抓到一种思路跟抓手。
第四个就是剂量的问题，就是每人用药的习惯有时候不太一样，而且用药的经验也不太一样，有一些毒性药物，有些人不太敢用，附子、生半夏、细辛等这类药物。
所以这个也是要临证，要通过临床有人带，你看到这个老师接诊的病人以后，你给他用了细辛45克，病人以前的症状是什么？服用以后有什么表现，再去问他有没有什么中毒的表现，附子跟半夏一起合用是十八反的，没有老师带，你也不敢用，生半夏也不敢用，这种是一下也说不清楚的。
大家在临证中体会，不断学习跟成长，在临证中摸索。
这里的主要方式就是要注意煮的时间比较久，加水2500毫升煮成300毫升，分三次服用，应该要两个小时左右，一个半小时到两个小时，大家在临床中需要注意。
今天我就讲到这里，谢谢大家。
应中医同道的邀请，牵头成立了全国经方实战交流群，每周会邀请群里的老师进行中医学术的分享及传承，本课程是全国经方实战交流群第2讲，由佳明老师主讲。
本文由群里的志愿者小组整理，感谢静怡为组长的各个成员的努力及付出。
主讲:林佳明
整理:志愿者小组
编辑:林佳明
全国经方实战分享第3期
主题：桂枝二越婢一汤在儿科临床运用体会
主讲人：广西南宁农志飞
时间:2021年02月16日初五晚上8点
地址:本群微信群
时长:40分钟
望各位同道积极参与，共同学习探讨，可以提前准备提问（文字版)，不能用语音提问。
农志飞老师简介：
农志飞，广西中医药大学第一附属医院，主任医师，教授，硕士研究生导师，广西中医药学会儿科学分会委员。擅长新生儿保健、新生儿黄疸、婴儿黄疸、感冒、咳嗽、哮喘、复感儿等肺系疾病及厌食、泄泻、疳证、反复腹痛（肠系膜淋巴结炎）等脾胃系疾病的治疗。
林佳明，林利城
来自广西钦州的小医师。
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