解惑 | 汗出过多，因为泌尿系感染与脚癣？
解惑 | 汗出过多，因为泌尿系感染与脚癣？
贾海忠教授亲传弟子
贾老师答疑交流会
许玉宾、冯佳悦
答疑日期：2021-03-19
问题描述
患者，女，26岁，体育老师
【主诉】：汗出过多5年
【现病史】：5年前无明显诱因出现汗出过多阴天或者运动后加重，汗如雨下。1年前感冒后伴有气喘汗出，由汗如雨下转为全身微出汗，如水滴状，夜间加重，以胸前、后背最重。间断治疗，时好时坏。
【既往史】：头发出油，头皮屑多。眼睛易干涩，疼。夜间口渴严重。智齿易发炎，一月一次。睡觉时流涎严重。气喘，运动时加重。尿痛，尿涩，灼热感。膝盖疼痛，阴雨天或运动后加重。脚气，脚臭，易出汗。上述症状，十余年。
【四诊】：月经不规律，每次错后一周左右，颜色深暗红，有血块，痛经严重。小便脓茶色（半月余），大便不规律，干稀不调。
左：弦弱，弦细，沉
右：细弱，弦，沉
许玉宾师兄分析及诊治经过：
【辩证】：少阳夹湿+阳明有热
【治则】：和解少阳，清下焦湿热，兼清中焦胃热，同时有瘀。
【方药】：小柴胡汤+白虎汤+三妙散+蒲灰散+龙骨牡蛎
半夏10g 党参15g 炙甘草6g 黄芩15g
大枣9g 柴胡10g 干姜3g 牛膝10g
苍术10g 黄柏15g 石膏20g 知母15g
滑石10g 蒲黄15g 龙骨10g 生牡蛎10g
【复诊反馈】：服药3天：汗出减少，活动后有汗出，正常量。夜间无盗汗，睡眠比之前好，没有半夜惊醒。服药后自述内裤潮湿，小便未改善，膝盖疼痛未改善。余无明显变化。
补充：尿路感染时好时坏，十余年。胸口有时堵，每次感冒发烧前有，时轻时重。爱吃辣，爱吃烧烤油炸，吃辣或吃冷胃疼。
服药5天：仍有流涎，量较前减少。眼干口干口渴严重。喝热水后排尿增多，喝冷水排尿减少，尿涩痛好转，小便颜色仍深，小便异味重。睡眠明显改善。汗出明显好转。余无明显变化。
师兄讨论
各位师兄在群内进行了讨论，现抄录如下：
武琳师兄
【诊断】①淋证——血淋 ②汗症——自汗盗汗
【病机】瘀热互结下焦，损伤血络，气津两伤。初病内热伤阴，盗汗加之职业锻炼出汗，复伤阳。
【治则】清热利湿，滋阴健脾。
【方药】竹叶石膏汤合黄芪建中汤加减化裁
白茅根30 生石膏30 小蓟15 猪苓10 茯苓30 淡竹叶10 栀子10 清半夏10 麦冬20 北沙参20 白术10 生黄芪60 山药60 玄参20 陈皮10 生地20 白芍10 甘草10 大枣30
【注】主诉多汗，实则尿血尿痛同样急迫，先抓主证，恢复体力，后续再加用辛味活血药逐步解决痛经问题。
张东明师兄
【辨证】营卫失和，肺气郁闭，津亏气弱，肝肾阴虚，湿热内蕴
【治则】止汗平喘，滋阴益津，扶正补虚，清热利湿
【方药】桂枝加附子汤，桂枝加厚朴杏子汤，增液汤，四妙丸与济生肾气丸加减化裁
【处方】肉桂12白芍12附子6杏仁9厚朴9大枣15玄参15麦冬15熟地12山药12山萸肉15牛膝9黄连9黄柏9苍术12防风12黄芪15当归15
姜涛师兄
【诊断】：
淋病->尿涩痛，脓茶色(隐血)
自汗、盗汗—>无明显诱因，汗出过多，夜间加重
【刻下(病机)】：膀胱湿热，血热互结，气、阴两虚，已伤及肺、肾
【疾病溯源】：（按时间排序）
1尿痛，尿涩，灼热感。膝盖疼痛，阴雨天或运动后加重。脚气，脚臭，易出汗（上述症10年余）
2 初病汗出过多，阴天加重（5年前）——>此原因较多，如营卫失和\阳虚，气不摄津
3气喘汗出，大汗转微汗，夜间加重，以胸前、后背最重（1年前）——>汗出日久，气虚津伤显现，已伤及宗气(气喘、胸、背症状)
4月经不规律，错后、色深暗，血块，痛经重。小便脓茶色，大便不调。——>久病致虚，气血失调而致经期不规律，正虚则邪盛(免疫低下)，下焦受湿热之邪所累(泌尿系统感染)
治疗原则：正虚(脉：弦、细、弱)，前期应以扶正为主，兼顾治其标（淋症），温补（阳气已虚）、固涩（汗出阴伤），可驱邪但勿伤正。
首方：桂枝龙骨牡蛎汤+玉屏风+程氏萆薢分清饮,共7剂，后续方结合症状，桂枝龙牡汤为主方+ 益气养阴+ 补肾健脾。
【处方】桂枝30，白勺30，干姜15，炙甘草10，生龙、牡各30(先煎)，白术20，黄芪30，防风20，萆薢10，茯苓15，丹参15，石韦15，滑石15，车前子、草各15，黄柏10，石菖蒲15，莲子心6，红枣10枚。
【参考检查】考虑疾病溯源第1条(尿路感染)，最早发生于10年前，推知患者肾气虚，素体弱、易感受外邪，结合现代医学(盗汗、多汗)，建议检测”结核杆菌“感染可能。上方中，生龙骨、牡蛎，可改为煅龙骨、牡蛎，以增强收涩之力。并建议患者综合检测，排除是否存在胸肺部炎性疾病如（结核杆菌）并参考结果及时调整方案。
王春雨师兄
患者主诉是汗出过多，但是兼症很多，而且病位广泛，病程日久，病情复杂。
人体出汗异常，和自主神经功能相关，也和激素分泌水平相关。而二者都会受到全身慢性炎症的影响。
梳理患者病情的发展过程，10余年的诸多症状涉及到了口腔、泌尿道、消化道等内胚层脏器。患者间断治疗，效果不佳的原因就在于没有充分考虑到全身诸多病灶对自主神经和激素分泌的影响。
中医辨证：阴证。下焦症状偏多，阴雨加重，寒湿为主。临床上头发出油的患者通过补肾治疗往往效果不错，月经不调，泌尿系统疾病，所以要考虑到肾虚。
临床观察发现：泌尿系感染，尿痛灼热感、小便色深，不能一概而论地认为都是湿热，也有可能是寒证，不可以当做判断寒热的关键指标。
【方药】
苍术20，黄柏15，怀牛膝10，薏苡仁20，羌活10，独活10，白术15，茯苓20，生黄芪15，党参10，炙甘草10，附子6，肉桂10，白芍10，生姜30，熟地10，泽泻6，生龙骨30先煎。
用这个方子吃一段时间，直到大部分寒湿导致的症状减轻消退，然后再针对剩余的症状加强用药。
张曦师兄
【诊断】:多汗
【辩证】:元阳不潜，气阴两虚，湿热下注
【方用】:牡蛎散＋增液汤加黄芪＋四妙散加砂仁
患者为体育老师，估计之前学生时代平素运动较多，“阳加与阴为之汗”，多汗又导致阳随阴泄，阳气虚则不能敛汗致汗出更多的恶性循环，致气阴两虚。久则虚火上炎，消灼津液症见眼干，口渴，智齿时发炎；夜间阳气入阴蒸迫津液外泄，故夜间汗出口渴加重。脾气虚则喘息，动则耗气，故运动后加重。脾气虚则收摄无力故流涎，运化无力则湿郁化热，湿热下注症见尿痛尿涩，双膝疼痛，脚气，阴天湿气加重，同气相感故加重。
方用牡蛎散固表敛汗，增液汤益气养阴，四妙散清热利湿加砂仁引火归元。
姜起祥师兄
【辩证】：三焦湿热
【治法】：畅利三焦祛湿热
【方用】：三仁汤+玉屏风散+二妙丸
封耀东师兄
【诊疗思路】：患者有湿热盗汗，整体也是湿热体质。患者脾胃运化失常，应从中焦脾胃入手，半夏泻心汤+四妙散+五子衍宗丸+石膏，另下焦虚损，可以加芡实，山药
【注意】：问诊，饮食很重要。应询问胃痞，恶食生冷？
张楠师兄
【治疗思路】：患者有寒有热，然后整体脉象是偏虚弱的，汗出考虑阴虚火旺。
【方用】：当归六黄汤+60g桑叶
【注意】：如有明显的情绪问题，睡眠问题，可用血府逐瘀汤加桑叶治疗。
安艳红师兄
方用：桂枝加龙骨牡蛎合生脉补液，尿路感染和痛经考虑治好出汗以后再治。
刘子彬师兄
中医诊断：漏汗
中医辨证：肝虚证
诊断依据：患者主症为汗出过多，从五脏辨证属肝虚。
《辅行诀》里讲汗多是肝虚，有大小补肝汤和大小阳旦汤。《伤寒论》有桂枝汤治自汗，桂枝加附子汤治漏汗。其实都是认为汗多是肝虚导致，从恢复肝的功能论治。
其他症状比较多，是因为汗出多年，必然阴津亏虚，继而导致阴损及阳，五脏亏虚，寒湿内生，虚火上炎！这才出现眼睛干涩、夜间口渴、流涎、尿涩尿痛、膝关节痛、大小便和月经的症状。抓主要病机，就是肝虚。
现代医学和营养学角度分析：汗出异常属于自主神经紊乱，神经内分泌调控出现障碍。但神经内分泌障碍是什么导致的呢？还是从肝脏考虑，肝是消化系统最大的消化腺，负责营养物质转化和过滤解毒的功能，很多内分泌的激素和神经递质需要的原料从这里合成，如果肝脏本身功能下降（营养不足），就会直接影响消化系统的功能，继而影响神经内分泌系统、泌尿系统。这样看来，其实中医的肝和西医的肝有很多可以汇通的地方。
治疗：首先要详细询问患者的生活习惯，看有没有熬夜、饮食结构的不合理、精神创伤或压力过大等等。
在调整心态情绪、安排合理的生活习惯、调整健康的饮食结构的基础上进行中医治疗：
中药处方：为桂枝加附子汤加味，加山茱萸、枸杞子、黄精、黄芪、人参、五味子、桑叶。
依据：肝体阴用阳，酸补肝体，辛补肝用。张锡纯用大量山茱萸治疗脱证急救。桑叶可治自汗盗汗，多位名中医经验。
针灸：艾灸为主，灸三阴交。
贾海忠教授答疑
这是一个非常精彩的案例。
这个案例对于我们分析复杂病、疑难病是一个最好的教材。
这个病人有几个特点：一个是就是汗多，而且是全身出汗谁在管理全身出汗呢？身体为什么要出汗？
身体出汗就是为了散热，这是出汗的主要功能。那么为什么出现热，谁来管调节出汗？是我们的大脑，是我们的神经系统。当我们大脑里边感觉到整体是热的时候，它就会发出出汗的信号，让身体出汗来散热。
那么这个病人到底头脑部有没有热呢？大家看，头皮油多，头面部上火的症状非常明显，所以说头部的瘀热是肯定的。
如果是全身的热在头脑部的表现的话，那么脉应该是滑数的，但是这个病人恰恰是一个细弱的脉。也就是说它不是一个全身的瘀热，他只是头脑部有瘀热，而全身又是一个虚寒的状态，这就是说：在神的层面上是瘀热，在形的层面上又是虚寒——是这么一个状态。所以说他饮热水以后尿量可以增多。饮凉水以后反而可以减少，这也说明一个什么问题呢？说明整体是需要温热的。
那出现这种寒热虚实的错杂，来源于哪？我们就都要从气立部位去寻找——这是我们慈方中医的最具有特征性的病机病因分析的方式。那么我们看他的气立部位有哪些呢？我们人体所有对外的部位都是气立部位。
那么他有脚气，有泌尿系感染，另外智齿不断发炎。
脚气往往是湿热，泌尿系感染大多数也是湿热，所以说这是一个什么情况呢？根据病邪特征，这就是由于泌尿系感染、脚气感染导致的湿热。
湿热，尤其是湿邪，最容易损伤人体的阳气。大家一定要记住：湿邪非常容易损伤人体的阳气。那么当阳气损伤以后形体就虚寒了，所以说就表现出来这样的，就这个病人的脉象，以及对冷饮热饮的一个反应，头脑湿、瘀、热，所以说这个病人的治疗，我们首先要治热。
头部瘀热可用的方案很多，如果选方像“血府逐瘀汤”，如果选药像“丹参、菊花、桑叶、赤芍、丹皮”这些都是治疗脑部瘀热的很好的药物。
形体虚寒呢，由于脉是一个细弱的脉，那么这种情况下，“真武汤”就是一个非常好的选择。那么气立部位的湿热呢，我们就要清利膀胱的湿热，“滑石、甘草、生黄芪”合起来就是非常好的。当然其他的清利下焦湿热的药同样可以使用。
另外脚气其实就是脚癣，那么当它有了破损以后，病邪不断的从这侵入到血液里边去，那么我们必须给他断根，让这个地方病邪不能够继续侵入，那么最好、最有效、最便宜的治疗就是用醋泡脚（详情可移步→慈方治疗脚气（足癣）有秘籍！）。一般来讲，一周每天每次泡一个小时基本上可以断根，然后每周泡一次，基本上可以避免复发。首先让病邪不要从这些部位再进入了，然后把上边的方子合起来这样使用。
如此治疗的话我们心里边就非常有底，既可以止汗，又可以使受损的阳气得到恢复，这样这个病就容易好了。