维生素D缺乏性佝偻病
维生素D缺乏性佝偻病
(概述)
维生素D缺乏性佝偻病是因体内维生素D不足而引起全身钙、磷代谢失常的慢性营养不良性疾病。以骨骼的改变为主要临床特征。由于钙盐不能沉着于骨骼的生长部位而使骨骼发育发生障碍。虽很少直接危及生命，但因发病缓慢，易被忽视，一旦骨骼发生明显病变，同时已影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能，机体的抵抗力已下降，容易并发支气管炎、肺炎、腹泻等疾病。因此，约有三分之一的佝偻病患儿伴发反复呼吸道感染及胃肠疾病，对小儿健康危害较大。
本病好发于北方严寒地区，由于日照时间短和户外活动少之故。据不完全统计，我国北方地区的发病率约为50％，上海地区的发病率约为15％，北京市1977年秋季对4401名婴幼儿普查，结果发病率为26.63％，早期占64.1％。从发病年龄看，以9个月一2周岁的婴儿最多。人工喂养的婴幼儿发病率高于母乳喂养儿。
佝偻，原作“痀偻”。有关佝偻病在我国古代文献中的记述已有2000多年的历史。早在战国时代的著作《庄子》中就有类似佝偻病的记载，隋代巢元方<<诸病源候论。小儿杂病诸候》中已明确提出日照对．扒儿生长发育的重要性，其后历代医籍中的夜惊、汗证、疳病、肾疳、五迟、五软、鸡胸、龟背等病证中，均有相似于佝偻病的论述。概属于小儿弱证的范畴。
1986年5月卫生部颁发了佝偻病的防治方案，将本病列为儿科重点防治的四大常见病之一。运用中医辨证论治原则或用专方专药治疗本病，较单纯补充维生素D配合钙剂治疗，具有疗效相当且症状改善快，无副作用等优点。显示中药整体调整的优势与辨证论治的特色，为本病发病机理的深入研究以及防治工作开辟了新的途径。
(病因病理）
一、病因
本病的发生多与季节、气候、孕期情况、喂养方式、生活习惯、环境状况有关。中医学中强调先天禀赋不足与后天护养不当。
1．先天禀赋不足 有因父母精血不足，体质虚弱而孕；有因其母血海虚冷，用药强补而孕者；有受胎而母多病，恶阻日久，饮食不思者；有服坠胎之剂不去而竟成胎者；有年高得子．。或早产、双胎者，以致胎元失养，使胎儿禀赋不足，出生后肝肾内亏、气血虚衰而成。
2。后天调护失宜 多与日照不足和喂养不当有关。
(1)少见阳光 居处阴暗，户外活动少，日照不足，犹如温室花朵，娇嫩柔弱。《诸病源候论．小儿杂病诸候．养小儿候》指出：“天和暖无风之时，令母将抱日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉硬密，堪耐风寒，不致疾病。若常藏苎帏帐之内，重衣温暖，譬如阴地之草木不见风日，软脆不任风寒”。
(2)喂养不当 乏乳早断，人工喂养，不及时增加副食品，或食品的质和量不能满足小儿生长发育的需要，气血虚弱，营养不足，脏腑失其所禀，全身失于滋养。
二、病理
多系脾肾虚弱不能正常吸收转运食物中的某些营养物质而成。
1。肾虚骨骼不充 肾藏精、生髓、主骨。肾虚则髓海不足，精气不充，骨化不全，骨骼软弱，以致坐立行走无力，头颅软化，囟门迟闭，牙齿晚出，甚至鸡胸龟背等。
2。脾虚肌肉失养 脾主四肢肌肉。脾虚则气血营卫亏损，不能化精微以充养肌肉四肢，致手足肢体失去濡养滋润而软弱无力。
3。脾肾不足，肝阳内扰 脾虚则肝旺．肾虚则肝失涵养条达，肝阳内亢，阳失潜藏，以致烦躁不安、情态乖张、夜啼、冒汗、寐而不宁。
现代研究表明，维生素D缺乏是本病的主要病因，常与下列因素有关：
日照不足 使人体内源性维生素D，形成减少。日光中紫外线照射可使皮肤中的7一脱氢胆骨化醇转化为维生素D．转化的量则与到达皮肤的紫外线的强度、照射的时间以及皮肤暴露的面积相关。
喂养不当 不及时补充维生素D制品(如人乳、牛乳、蛋黄、动物肝脏等)，使维生素D摄入不足，食物中钙、磷含量过少或比例不当，如淀粉类食物含钙量甚少，牛奶中含钙量虽高，但比例不当，吸收率较人乳为低，也会影响骨骼的正常生长。因此，膳食结构不合理而致钙摄取不足及吸收障碍．
需要量增加 婴幼儿生长发育快，代谢旺盛，所需维生素D和钙相对较多，尤其是早产儿体内钙磷储量较少，易患佝偻病。
其它疾病的影响 由于疾病消耗(如麻疹、结核病后)，食物补充不及时也易引起佝偻病．
最近10余年的研究发现，维生素D必须经过肝和肾的两次羟化，转化成为25一(OH)2D3，才能发挥它的生理效应，代谢过程中任何一个环节发生障碍或缺陷，都可以发生佝偻病。
(诊断与鉴别诊断)
一、诊断要点
可从症状、体征、生化、X线骨赂改变征象作出诊断。
1．临床分期 依据年龄、病史、症状、体征、X线及血生化检查等综合资料，可分为活动期(初期、激期)、恢复期和后遗症。
(1)初期 多自3个月左右开始发病。早期常有非特异性的神经精神症状，如夜惊、多汗、烦躁不安等，枕秃也较常见。同时可有轻度的骨骼改变。X线摄片可无异常或见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽。血生化改变轻微，血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶正常或稍高。
(2)激期 常见于3个月至2岁的小儿，有明显的夜惊、多汗、烦躁不安等症状。同时可有中度的骨赂改变体征。X线摄片可见临时钙化带模糊消失，干骺端增宽，边缘不整呈云絮状、毛刷状或杯口状，骨骺软骨加宽。血钙血磷均降低，碱性磷酸酶增高。
(3)恢复期 活动期经晒太阳或维生素D治疗后，症状逐渐好转而至消失，体征逐渐减轻、恢复。X线摄片可见临时钙化带重现、增宽、密度加厚，血钙、血磷、碱性磷酸酶恢复正常。
(4)后遗症 多见于3岁以后的小儿，经治疗或自然恢复，症状消失，骨赂改变不再进展，X线及血生化检查正常，仅留有不同程度的骨胳畸形。
2．临床分度 依据骨骼改变体征的程度可分为以下3度。
(1)轻度 可见颅骨软化、囟门增大、轻度方颅、肋串珠、肋膈沟(郝氏沟)等改变．
(2)中度 可见典型的肋串珠、手镯、肋膈沟，轻度或中度的鸡胸、漏斗胸、“O”或“X”型腿，也可有囟门晚闭，出牙迟缓等明显的改变。 ．
(3)重度 可见明显的肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形、“O”或“X”型腿，病理性骨折等严重改变。
二、鉴别诊断
1．维生素D依赖性佝偻病 系隐性遗传性疾病，可在1岁内发病，有严重佝偻病症状，生长发育迟滞，齿釉质发育差，血钙磷均低，碱性磷酸酶增高，并伴有氨基酸尿症。病儿需终身服用大剂量维生素D。，尤以补充1，25一(OH)2D3为最佳。
2。低血磷性抗维生素D佝偻病 为遗传性疾病，尚可见散发病例。因肾脏重吸收磷及肠道吸收磷发生障碍，致使血磷下降，尿磷高而血钙正常。多有家族史而无维生素D缺乏病史，大多在l岁以后发病，2—3岁后仍有活动性佝偻病表现。骨骼改变较重。服一般剂量的维生素D无效。
3．肾性佝偻病 因肾脏疾患引起慢性肾功能障碍，而致钙磷代谢失常，从而发生佝偻病。除有佝偻病血生化改变及X线特征外，常伴有慢性酸中毒及肾功能异常。
(辨证论治)
一、证候辨别
1．辨脾虚肾虚 本病早期表现为脾运失健、气血不足之状，常见纳少、乏力、面色少华、肌肉松滞、动则易汗、容易感冒，或兼便溏腹泻等症．日久脾虚及肾，肾不能藏精主骨生髓，出现骨骼改变，如乒乓头、囟门迟闭、方颅、牙齿晚出、肋角外翻、佝偻沟、脊柱侧弯、手镯、“。”型或“X”型腿等。
2．辨病涉它脏 脾肾不足易致肝旺。若见烦躁不安，夜间啼哭吵闹，惊惕不安，多汗等症，即系病涉心肝。
二、治疗原则
1．重在调补脾肾 本病因先天不足，后天失调，气血耗损，积弱而成，故多用补益之法。先天不足者以补肾为主。后天失调者以补脾为先；脾肾俱虚病情迁延者，脾肾兼顾，须在脾健胃和的情况下，使用补肾之品。调其乳食，健其脾胃，资其化源，滋后天补先天，使精微得充，五脏得养，诸虚可复。此外，由于骨骼的生长强壮与肾主骨密切相关，骨赖肾阴以生，依肾阳而长，所以治当注意益肾填精，温阳壮骨。
2．重视全身症状的改善 从整体机能方面着眼，重视整个方剂的综合作用，而不局限于药物中是否含有丰富的维生素D及钙等。在辨证论治的前提下注意维生素D及磷、钙的补充，在调补脾肾之外，辨证配伍宁心、乎肝、调和营卫等治法，改善症状．同时做到加强护理、改善体质，才是标本并治之策。
三、分证论治
1．气血不足，脾虚肝旺(初期)
证候表现 多自3个月左右开始发病，常见烦躁夜啼、表情淡漠、纳呆、多汗、枕秃、囟门迟闭、牙迟出或少出、肌肉松软，或有贫血、肝脾肿大等。舌淡红、苔薄白，指纹淡青，脉细无力。
辨证要点 本证的特点是骨骼的变化不著而精神症状突出，属于脾虚肝旺之证。脾虚则纳呆，肌肉松软，多汗；肝旺则烦躁夜啼，囟门迟闭，齿迟等。此时X线摄片可无异常或者临时钙化带模糊变薄，干骺端稍增宽，血生化改变轻微，血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶正常或稍高。
治法主方 健脾柔肝，培土抑木。柴芍六君子汤加减。
方药运用 常用药：柴胡、炒白芍、钩藤(后下)、党参、炒白术、茯苓、陈皮、姜半夏、炙甘草、生姜、红枣等。可酌加生牡蛎、苍术、龟版、鸡内金等。夜间啼哭，惊惕不安者，可加蝉蜕、煅龙骨；汗出较多者去生姜，酌加橹豆衣、生黄芪；纳呆便溏者，可加焦神曲、公丁香、生山楂等。
本证由于脾虚而致肝旺，本虚而标实，脾虚为本，肝旺为标。健脾方能平肝，故健睥之味可随证灵活运用，适当加平肝柔肝之味。若系营卫失和，阳浮阴弱，其证汗多面觥．肌松低热者可用桂枝加龙骨牡蛎汤，或黄芪桂枝五物汤调和营卫，潜阳定惊，从本缓图。
2。精血虚损，肾虚骨弱(激期)
证候表现 常见于3个月至2岁的小儿。除见有初起症状外，肋膈沟、手镯、鸡胸或漏斗胸、“o”型或“X”型腿，脊柱畸形等。舌质淡红，苔薄白，脉细无力。
辨证要点 本证除有精神症状外，还有中度的骨骼改变，X线摄片可见临时钙化带模糊消失，干骼端增宽，边缘不整齐呈云絮状、毛刷状或杯口状，骨骺软骨加宽，血钙、血磷均降低。碱性磷酸酶增高。 ．
治法主方 健脾补肾，滋养气血。龙牡黄芪建中汤加减。
方药运用 常用药：黄芪、白芍、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎、鹿角霜、龟版、鳖甲、鸡内金、饴糖、生姜、红枣等。若胃阴不足、口燥便秘者可加玉竹、制首乌；脾湿中阻，便溏苔腻者，可加苍术、丁香；夜汗淋漓者可加浮小麦、麻黄根等。骨骼改变较著者，还可将龟版、鳖甲、鸡内金、鹿角片磨成细末每日吞服3g左右。若面色咣白、四肢不温、肌松形瘦、阳虚较著者可用鹿茸磨粉服，每日0.5g，连服1个月，鼻衄、便秘者勿服。
本证重在健脾补肾，培补真元，再配合饮食调养，注意增加户外活动，增强体力，以助生长发育。在改善症状的基础上，各项生化指标及X线表现渐趋正常。但需较长时间方可见效，故当及早发现，防微杜渐。若病情已较重者，可适加紫河车等血肉有情之品，补肾生精，滋养肝肾。蜈蚣系多脊柱多足动物，有活血通络之功，若骨骼已有畸形者，可适当配用。
3．脾肾两虚，骨骼畸形(后遗症)
证候表现 多见于3岁以后的小儿。常见鸡胸、龟背、“O”型及“X”型腿，兼见面色眺白，走路不稳，容易跌仆，平时容易感冒，舌淡红，脉细弱．
辨证要点 本证系迁延日久的晚期重证，已有明显的骨骼改变，表现为运动障碍，伴有全身营养不良，精神发育迟缓和贫血，血钙、磷及碱性磷酸酶正常，X线表现已见异常。
治法主方 健脾补肾，温养真元。补肾地黄丸加味。
方药运用 常用药：鹿茸、牛膝、熟地、山药、萸肉、茯苓、黑芝麻、续断、紫河车、五加皮等。
本证用中药或中成药缓图之外，必须同时加强体格锻炼，采取主动或被动运动方法矫正。胸部畸形可伴腹卧位抬头展胸运动，下肢畸型可作肌肉按摩(“0”型腿按摩外侧肌群，“X”型腿按摩内侧肌群)，方能矫正畸形。由于卫生知识的普及与对于本病防治工作的大力开展，此类重证佝偻病患儿现已少见。
(其它疗法）
一、中药成药
龙牡壮骨冲剂 每次15g(1包)，1日3次。连服1个月为1个疗程。用于气血不足，睥肾虚损者．
二、单方验方
1。紫河车l具，蜈蚣10条，全蝎30g．焙干，共研细粉，每次服1.5g，早晚各服1次。
2．紫河车l具，煅牡蛎、黄芪各30g，蜈蚣工O条，青盐lOg。焙干研为细粉，分1OO小包。每次温开水冲服1包，1日2次，连服1个月。
3。龟版、鳖甲、鸡内金、鹿角、乌贼骨各等分，研成细末。每次服1g，1日2次．
三、西医疗法
1．口服或肌注维生素D。
(1)口服法 活动早期每日口服维生素D 125—250弘g(O。5万一1万IU)，服完1月后改服预防量。活动激期每日口服维生素D 250一500μg(1万一2万IU)，服完1月后，改为预防量。恢复期可用预防量维持。
(2)突击疗法 活动早期或轻度可肌注维生素D2 10000~g(40万IU)，或D3 7500gg(30万IU)，一般一次即可。1个月后随访如好转，以预防量口服维持，若好转不明显，可再肌注1次。活动激期或中度可按上述剂量肌注2次，重度可肌注3次，每次相隔时间为2---4周，1个月后随访。按预防量维持，直至2岁．
2。口服钙剂 3个月以内婴儿或有手足搐搦病史者，肌注维生素D时，宜先口服钙剂2—3日，然后继续服至2周，可用10％氯化钙或葡萄糖酸钙，每日1—3g，或活性钙每日200~300mg。
3．后遗症手术矫治 严重下肢畸形至4岁后尚未自行纠正。影响行走者，可考虑手术矫治．
(预防护理} ．
一、预防
1．普及卫生预防知识，强凋日照的重要性，多晒太阳，即使冬季也应坚持户外运动。户外活动时间随季节和婴儿年龄而定．
2．按时进行体格检查，及早发现，及时预防。
3。妊娠期和哺乳期妇女每月口服维生素D 25—50μg(1000~20001U)，钙i000~
1200mg。饮食应含有丰富的维生素及钙、磷、蛋白质，可起预防作用。
4．新生儿坚持母乳喂养，及时添加辅食如肝、蛋黄等。
5。自生后1个月起开始补充维生素D，每日lOμg(400IU)。早产儿、低体重儿自生后2周起开始补充维生素D，每日20μg(800IU)，3个月后减至10μg(400IU)，同时日服钙剂，每日不超过0．5g，并随月龄增加，适当增加剂量。人工喂养儿或在冬春季节出生的新生儿，每日口服维生素D 12．5—25μg(500~1000IU)及钙剂0．5—1．5g。
二、护理
1。居室阳光充足，注意开启窗户、拉开窗帘，让阳光直射或折射到房间，使小儿(特别是婴儿)有充足的阳光照射。风和日丽之时可抱婴儿到阳台或室外接受日光照射，幼儿要注意有足够的户外运动，平均每日户外活动应在1小时以上。晒太阳时应注意日照的强度、时间及皮肤暴露的面积等。
2．防止受凉，注意避免呼吸道感染，防止跌跤及外伤。
3．不要过早地让小儿站立或行走，以免骨赂变形而发生畸形。
(文献选录）
《张氏医通．婴儿方．五迟五硬五软》：“盖肾主骨，齿者骨之余，发者骨之荣，若齿久不生，生而不固，发久不生，生则不黑，皆胎弱也。良由父母精血不足，肾气虚弱，不能营养而然。若长不可立，立而骨软，大不能行，行则筋软，皆肝肾气血不充，筋骨萎弱之故。”
《诚书。论行迟》：“骨属肾，肾有亏则膝骨未成而行迟，此禀在先天者，十有一二．至若生下周岁内，重帏深闭，不见风日，与终日怀抱，筋骨未曾展舒，此后天珍惜太过，十有二三。又有离胎多病，与饮病乳，或过食肥甘，则疳症所侵，血气日惫，十有六七，缘证默维育嗣知勖?”
《仁斋小儿方论．杂证。行迟证论》：“骨者髓之所养，小儿气血不充，则髓不满骨，故软弱而不能行，抑亦肝肾俱虚得之，肝主筋，筋弱而不能束也。地黄丸加牛膝、五加皮
(酒炙)、鹿茸。”
《婴童类萃．行迟论》：“肾主骨，肝主筋。骨得膝则坚健，筋得血则流通。小儿脚软行迟，亦禀受胎气之不足耳，宜滋肾、益肝气、养血、补脾之药，何患乎不行也!”
(现代研究)
一、临床研究
阎田玉等根据临床证候特点认为，维生素D缺乏性佝偻病为脾肾虚弱、气血不足之证，治以健脾益气温肾，用益儿糖浆I号(含生黄芪、党参各9g，丁香1．5g)为1日量，制成糖浆。每天1。5ml，分3次口服。并与西药组对照。病情轻度者，维生素D，60万单位，分2次肌注，每次30万单位，1—2周内注完；中度者，肌注90万单位，分3次，2周内注完；重度者，肌注120一150万单位，分4—5次，3—4周注完。每例均口服葡萄糖酸钙，每日3次，每次0．5g。结果临床症状消失时间、体征改变、血钙恢复正常时间、X线检查骨骼恢复正常时间、治愈时间，两组均无显著差别(尸>0。05)．在观察过程中还发现患儿易患消化道疾病及反复呼吸道感染的情况也有明显改善。中药组有效地控制腹泻，有利于营养物质的吸收，缩短了病程．
张国恩等报道用健骨冲剂健脾气、补肾壮骨为主治疗佝偻病。药用黄芪、茯苓健脾益气促进消化吸收；鸡内金消食和胃运脾；牡蛎软坚消痞，味咸入肾，并含有丰富的钙；丁香温中降逆，温肾助阳；枸杞子补益肝肾。肝血肾精充足，营注筋骨，生髓充脑，故立迟行迟智迟诸症可除。通过临床观察，认为其机理是从调节人体本身机能入手，增强人体抵抗力，提高免疫功能。临床观察服用健骨冲剂后感冒次数减少，对厌食症、营养不良、贫血等症状均有一定的治疗作用。
陈文利报道用疏肝法防治佝偻病。药用柴胡、郁金疏肝，党参、白术、黄芪、陈皮健脾，菟丝子补肾。五味、龙骨、牡蛎收敛安神，共奏疏肝健脾补肾之功，取得与维生素D同等疗效。认为本方是否能调节机体功能、增强抵抗力、改善机体反应状态而取得疗效，应进一步探讨．
单纯用中药组与用维生素D组治疗佝偻病的对照观察，近年来日渐受到重视。以往用维生素D配合钙剂治疗小儿佝偻病已取得一定效果。然而临床上许多病人未用维生素I)，单纯用中药治疗，也收到良好效果，其理何在?胡淑德等报道，为了探讨佝偻病小儿采用中、西药治疗后的25－(OH)D3的变化及钙、磷、碱性磷酸酶的关系，中药组全部采用中药益儿Ⅲ号(黄芪12g，党参9g，黄精10g，公丁香0．5g)，每剂煎15ml，分3次口服。不加其它药物。西药组全部采用肌内注射维生素D，轻度60万IU中度90万IU，重度120－150万IU，钙剂采用口服葡萄糖酸钙，每次0．15g，每日3次，对55例患儿用蛋白结合色层分析法，分别检测治疗前和治疗后25－(。H)D。水平明显增高，碱性磷酸酶均明显下降，临床效果基本相同，说明中药不但能调节和改善消化吸收功能，而且也能增加肝肾内分泌腺的功能，起到与维生素D同样的抗佝偻病作用，且无副作用。所测55例中，40例进行了血钙、磷、碱性磷酸酶的测定，发现血钙、磷、碱性磷酸酶与25一(OID D3有密切关系，血钙低者中有90.01％的25一(OH)D3低，磷低者有75％25一(OH)D2低。随着血钙、磷增高者有54.05％的25一(OH)D2低。随着血钙、磷增高和碱性磷酸酶的降低，25一(OH)D，的水平相应升高。
二、实验研究
郑荣珠报道用阳钙宝冲剂治疗小儿佝偻病，临床观察110例，其有效率达91．6％，对佝偻病激惹征、烦躁、多汗、磨牙等，一般治疗2—5天，症状明显消失。药效学试验证．明阳钙宝冲剂对实验性缺钙大鼠股骨密度和松质部骨小梁发育，以及血清钙的浓度都有明显促进和提高作用。对去睾丸小鼠和糖皮质激素引起骨赂发育不良小鼠，有明显保护作用。可使饥饿性低血钙小鼠的血清钙明显升高。其疗效与龙牡壮骨冲剂相等。阳钙宝冲剂可降低士的宁引起低钙小鼠惊厥的死亡率，其效果优于龙牡壮骨冲剂，对缺血性贫血和实验性缺钙小鼠的耐疲劳也有一定的作用，动物毒性试验证明安全无毒。
中医学中“肾主骨”的理论，近年来在对佝偻病的研究中似有新的应用，实验证明无论是外源性和内源性维生素D均在肝细胞内经25一羟化酶作用变化为25一维生素D，(25．(OH)D。]，然后再经肾脏细胞1一羟化酶作用变为1，25一维生素D3El，25一(oH)D。]。目前已确认1，25一(。H)。D。为维生素D代谢具有活性最强的终末产物，肯定为激素。它由肾脏分泌，作用于肠及骨，以调节血清钙磷水干，其合成又受血钙，磷的调节。可见中医学中“肾主骨”之论是有客观依据的。
陈燕平等以大白鼠造成佝偻病模型，观察骨宝丸(含龟版胶、杜仲、仙茅、山萸肉、枸杞子、黄芪、红参、山药等)的作用及机理。结果显示，该方具有升高佝偻病大鼠血清Ca、P和降低血清AKP含量的作用。骨组织形态学及计量测定表明，骨宝丸可明显减少佝偻病大鼠骺板总厚度和增生层及肥大细胞层厚度，可明显减少类骨质缝宽度，同时可减少佝偻病大鼠骨皮质内哈佛管数目，从而促进类骨质钙化。
尹永洗等选用雄性雏鸡100只，随机分为三组。 I组：佝偻病组； Ⅱ组：佝偻病给药组(中药组)；Ⅲ组：正常对照组。中药组应用六味地黄汤原方浓煎滴服。实验结果显示，2个月内，中药组血清Ca、P浓度均高于I组，而AKP活性则低于I组；2个月后，后肢骨X线佝偻病重度表现(即干骼端增宽，毛刷状或杯口状)，t组呈现率高达65．5％，而中药组反为16．7％。 I组胫骨灰分中Ca、P含量明显低于中药组(P<0。05)。