工务车务集体玩忽职守，记93年襄渝线胶腊坡隧道列车脱轨重大事故
参考资料：中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《铁路行车事故案例选编》P224~P227页
襄渝线上的韶山1型电力机车
1993年1月16日14时左右，一列货物列车正以60公里的时速运行在襄渝线大竹园（位于
陕西省安康市汉滨区大竹园镇的四等车站）至大米溪（位于陕西省安康市紫阳县米溪乡的四等车站）区间段下行方向正线上，该列车执行的是2605次货物列车的运行任务，由配属于郑州铁路局安康铁路分局安康机务段的韶山1型电力机车SS1-320号车担当本务机车负责牵引，本务机后还附挂着同型号的SS1-336号车（未升受电弓），列车编组车厢44辆，总重3449吨，计长54。
韶山1型（后期型）电力机车
韶山1型（早期型）电力机车，火车迷部落
14时06分，2605次货物列车驶入了位于襄渝线大竹园至大米溪区间段K353+625处的胶腊坡隧道，哪知当列车完全驶入隧道后，突然一阵“咔啦”的巨响外加金属和地面剧烈摩擦的碰撞声，列车的连接风管在强烈的抖动中断开，整列通风破坏后在继续前行了165米后狼狈地停在了昏暗的隧道内。
惊魂未定的SS1-320号本务机车内的机班乘务员们打着手电爬下车查看（此时本务机车已经完全不在线路上，甚至姿态已经倾斜得厉害了），手电光及之处，原本成一溜长龙的货物车厢早就东倒西歪得七零八落，里面装载的货物撒了出来，甚至将隧道内的线路和地面也给覆盖了。
还没等他们准备通过无线列调呼救，隧道内已经有人呼喊的声音，原来在隧道内原本就有工务段的人在作业吗？但现在这些不是他们现在所该考虑的，现在当务之急是抢救列车。
……
本厂长绘制的韶山1型电力机车素体二视图
随着各路抢救队伍（工务段、公安、消防、解放军等各路救援力量）陆续抵达投入抢救，众人三班倒地奋力抢修了四天左右，最终才让中断了96小时38分钟的襄渝线恢复通行。
该事故造成2605次货物列车的本务机车和附挂机车和机后第1位至第13位车辆脱轨并颠覆。机车小破2台，车辆报废6辆、大破3辆、中破1辆、小破3辆，线路损坏165米，接触网损坏100米，通信电缆损坏100米。直接经济损失553919元。该事故构成一起货物列车行车重大事故。
本厂长绘制的SS1-336号电力机车二视图
本厂长绘制的SS1-320号和SS1-336号电力机车重联编组侧视示意图
事故由铁道部安全监察司和郑州铁路局安全监察室负责调查。
经调查，当2605次货物列车通过胶腊坡隧道时，一支属于郑州铁路局安康铁路分局紫阳工务段大竹园线路领工区的施工队在襄渝线大竹园至大米溪区间段K353+625处进行更换重伤钢轨作业。带领这支队伍的月池台线路工区工长在施工前用无线电联络了大竹园线路工区安排在大竹园车站的驻站防护员，请求确认上路施工时间；驻站防护员在接报后将情况告知大竹园站当班值班员，由值班员上报给安康铁路分局调度室，请求工务换轨要点。当班调度员回答“大竹园——月池台间停电再干”，之后就再也没有额外的指示。
隧道内的更换伤轨作业
在这种情况下，大竹园站值班员“自我脑补”为调度室已经批准了，遂在既没有得到调度室允许上路施工的指令、也没有再度和调度室核实指令，就草率地告诉驻站防护员：可以让他们上道了（此时2605次列车早已通过了大竹园站，而值班员心里估摸着列车已经驶过了胶腊坡隧道，所以在没有确认区间段内还有没有列车的情况下就草率地批准了上路作业）。但是没有和驻站防护员按照程序办理施工前封锁区间手续，而驻站防护员也在没有办理封锁区间手续，且没有登记《郑运统-17》的情况下就通知工长可以上路施工作业。
韶山1型电力机车3D模型
工区工长随即在没有得到调度命令，也没有确认封锁区间的起止时间的情况下立即催促工人们赶紧开始施工作业，也没有在作业区域两头设置防护，就开始拆换重伤的钢轨。在刚松完螺栓时就听到了2605次列车进隧道时发出的尖啸的汽笛鸣声和转向架行走发出的轰鸣声，众人出于保命要紧的本能撤离线路躲避，当列车轧上已经松垮且已经重伤的钢轨时，旧钢轨瞬间发生位移，使得高速运行中的货物列车发生脱轨并颠覆。
尤其令调查委员会成员感到不满甚至愤慨的是——面对调查询问，大竹园站当班值班员一口咬定自己没做错什么，哪怕是调查委员会成员列出各种事实证据后依然是煮熟的鸭子——嘴死硬。在整个调查过程中始终持抗拒的态度，拒不配合调查。
大竹园站站区
调查程序走完后，调查委员会认为事故发生的主要原因是郑州铁路局紫阳工务段大竹园线路领工区施工负责人及驻站防护员违反《技规》第270条规定，在线路上更换钢轨没有认真办理封锁区间手续；未按规定登记《郑运统-17》；施工现场也没有按照规定设置停车防护信号。
另外，郑州铁路局安康车务段大竹园站值班员完全忽视施工现场更换伤轨的报告，不仅没有问清钢轨损伤情况和地点、以及对行车安全的危害程度，不及时向行车调度员反映，此举严重违反《技规》第143和第270条的有关规定。同时给施工现场提供了停电“天窗”与实际施工区间不符的信息，直接诱发了事故。
随后，本次事故被定为郑州铁路局紫阳工务段主要责任，郑州铁路局安康车务段重要责任。
具体责任人认定及处罚如下：
郑州铁路局安康铁路分局紫阳工务段月池台线路工区工长忽视施工作业安全，违章蛮干，在未接到调度命令和封锁区间起止时间，未设置防护的情况下就拆断线路更换钢轨。是造成事故的主要责任人，被处以开除路籍并移交司法部门追究刑事责任。
1名线路工区工长在作业现场指挥作业的场景
郑州铁路局安康铁路分局大竹园线路工区驻大竹园站防护联络员没有按规定办理施工前封锁区间手续，没有登记《郑运统-17》。是造成事故的主要责任人，被处以开除路籍并移交司法部门追究刑事责任。
驻站防护联络员
郑州铁路局安康铁路分局安康车务段大竹园站值班员作为站区行车的组织者，没有尽到本岗位的责任，对工务段提出换轨报告不予重视，不积极向调度员反映情况，给驻站防护员提供了错误的信息。且事故发生后态度极不端正，始终没有老老实实向事故调查委员会提供真实情况，对抗调查。是造成事故的主要责任人，被处以开除路籍并移交司法部门追究刑事责任。
郑州铁路局安康铁路分局紫阳工务段大竹园线路领工区领工员和大竹园工务指导员工作不扎实，放松对行车安全关键环节的组织指挥，没有把“安全第一”的思想落实到位。对这起事故负直接领导责任，分别被处以行政记大过处分。
郑州铁路局安康铁路分局紫阳工务段段长和党委书记工作不深入，对铁路局关于确保安全生产的文件、通知和命令贯彻不力。对事故负有直接领导责任，分别被处以行政记大过处分。
郑州铁路局安康铁路分局安康车务段段长对职工“两纪”教育贯彻不力，安全管理放松，对事故负有一定领导责任，被处以行政警告处分。
郑州铁路局安康铁路分局工务科科长对本部安全工作主抓不力，对工务施工防护的安全措施落实不力，对事故负有一定领导责任，被处以行政警告处分。
郑州铁路局安康铁路分局运输科科长对本部门干部职工的安全教育不力，对事故负有一定的次要责任，被处以通报批评并写出深刻书面检查并待岗3个月的处分。
郑州铁路局安康铁路分局列车调度员对紫阳工务段换轨要点的请求不重视，不及时了解和掌握所换钢轨的损坏程度，用“大竹园——月池台间停电再干”的话语搪塞了事，造成了有关人员的理解错觉，对事故负有一定次要责任，被处以通报批评并写出深刻书面检查并待岗3个月的处分。
相比7年后发生在京九线上K860次列车横岗站脱轨重大事故（胆大妄为！运行区间拆换钢轨，记京九线K860次列车脱轨重大事故）中那“皆大欢喜”的处罚，这次事故的中对责任人的处置可以用“凶狠”来形容。
一台后期型的韶山1型机车附挂一台前期型的韶山1型机车牵引货物列车
最后，事故调查委员会对郑州铁路局安康铁路分局提出了7条整改要求：
1、安康铁路分局要组织全分局干部职工和家属认真学习本次重大事故的教训，扎实开展“查思想、查管理、查纪律、查隐患”的“四查”活动，深入贯彻路局相关文件，进一步强化全局干部职工“两纪”教育，狠抓违章违纪，严格作业标准。
2、针对安康铁路分局管内线路地形险要，桥隧相连的实际情况，工务部门今后进行单根抽换伤轨时，必须严格执行铁路工务安全规则的有关规定。封锁线路的施工时，施工负责人必须将施工的组织状况（包括施工负责人、防护员、中间联络员名单，主要施工设备及备品、联络方式）上报工务段。工务段应审核施工组织是否妥善，施工负责人、防护员是否称职，工具备品是否齐全。若不齐不得开工。施工结束后将封锁区间的命令号、封锁线路起止时间，完成工作量及时上交工务段备案。
3、安康铁路分局各工务段工区对更换伤轨的施工要及时准确地向车站值班员报告钢轨的损伤情况，更换地点及预计更换作业所需的时间。并严格按照规定登记《郑运统-17》，注明报告人和报告时间。
4、安康铁路分局各车务段下属各站的值班员要及时准确地向行车调度员汇报钢轨损伤程度，换轨地点及所需时间。要把换轨施工当成行车组织的一项重要任务来完成。在联系和执行封锁区间的命令过程中，要认真落实各项规定程序，使用各项规定用语。并将全过程实行记实录音。车站值班员要对工务换轨申请、登机和指令传递进行监督和检查。
5、安康铁路分局调度室在得到更换钢轨的报告后要及时合理地调整车流，必须在两个小时内安排作业空窗。
6、安康铁路分局各工务段的施工人员在接到封锁区间的命令前，应做好准备和防护工作。在接到封锁区间的命令后要精心组织施工，认真执行有关安全规定。施工作业完成后要认真检查，在达到列车运行条件后方可开通区间。
7、安康铁路分局各部门和各级干部要切实转变工作作风，努力为现场排忧解难，搞好各种工种之间的协调配合，严禁在工作中的相互扯皮、互相推诿这种不负责任的行为。