老中医王为兰——治疗慢性风湿性关节炎的经验 2024-07-31 01:54:45 中医之声 医学资讯公众号慢性风湿性关节炎多由急性风湿性关节炎经久不愈、反复发作、逐渐转变成的;或因人体素虚,阳气不足,腠理空虚,卫外不固,直接感受风寒潮湿,留注经络、关节、肌肉等部位,缓慢发生的。 慢性风湿性关节炎属于祖国医学“痹证”的范围,《内经·痹论篇》中说,“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者,为行痹;寒气胜者,为痛痹;湿气胜者,为着痹也。痹,是闭塞不通的意思,当机体遭受风寒湿邪的侵袭后,气血不能通畅,因而引起肢体、关节等处的疼痛、痠楚、重着、麻木等证,都叫“痹证”。从临床实际情况看,由于人的体质各异,病程长短有别,感受的外邪不同,可将本病分为虚、实两类。(一)实证类的慢性风湿性关节炎一般患者体质较强,病程较短。由于感受的外邪不同,可表现为风胜、寒胜、湿胜等证型。1. 行痹证:风胜的是行痹,也叫风痹。主要症状是全身关节或肌肉痠痛,游走不定,而以腕、肘、膝、踝等大关节最为多见,关节屈伸不利或见恶寒发热等。舌苔薄白,脉象浮缓。【辨证】感受风寒湿邪,以风邪偏重。【治法】养血祛风为主,佐以散寒燥湿。【方药】养血祛风汤加减:当归10克,酒白芍10克,川芎10克,防风5克,秦艽10克,陈皮10克,桂枝5克,羌活5克,独活5克,松节10克。【方解】当归、白芍、川芎养血荣筋;防风、秦艽祛风止痛,羌独活、桂枝散寒祛风湿;陈皮行气止痛;松节治关节痠痛。串痛也叫游走性疼痛,多由风邪所致。“治风先治血,血行风自灭”这是古代医家的临床经验,所以治风除用祛风药外,还要加养血药。根据“气为血帅”、“血随气行”的道理,在应用血分药时,须加一、二味气分药,才能使血药发挥更大的作用。2. 痛痹证:寒胜的是痛痹,也叫寒痹。主要症状是关节疼痛,痛有定处,疼痛剧烈,得热痛减,遇冷痛重,关节屈伸不利,无红肿热感,或有溲清便稀,舌苔白,脉象弦紧。【辨证】感受风寒湿邪,以寒偏重。【治法】温经散寒为主,佐以祛风除湿。【方药】乌头汤加减:乌头10克,炙黄芪15克,桂枝10克,杭芍10克,炙甘草5克,秦艽10克,苍术10克,生麻黄5克。加减:怕冷寒重,加炮附子30克,先煎四十分钟。【方解】乌头、桂枝温经散寒,麻黄通阳散邪,黄芪益气助驱寒湿;白芍、甘草抑制乌、麻之辛热而止痛;秦艽、苍术散风除湿。寒湿非麻黄、桂枝、乌头不能去,但这类药性燥烈,故用黄芪之补,白芍之寒,甘草之缓制之,使燥烈之性去,而散寒之力强。3. 着痹证:湿胜的是着痹,也叫湿痹。主要症状是肢体关节疼痛沉重或麻木,痛有定处,发作缓慢或局部肿胀,舌苔白腻或舌体胖,边有齿痕,脉象濡或缓。【辨证】感受风寒湿邪,以湿偏重。【治法】补脾燥湿为主,佐以祛风散寒。【方药】补脾燥湿汤加减:炒白术10克,茯苓10克,防己10克,焦苍术10克,防风10克,秦艽10克,薏苡仁15克,羌活5克,炙甘草5克。加减:寒重者肿痛喜暖,加桂枝、附子;热重者肿痛而红有灼热感,加知母、黄柏;下肢沉痛去羌活加独活;麻木加黄芪、当归。【方解】白术、茯苓、炙草补脾胜湿,苍术、防己、薏苡仁燥湿消肿;羌活、防风、秦艽祛风燥湿。湿胜者又可伤及脾胃,引起腹胀、纳差、倦怠、便溏等证,补脾使之健运则能胜湿。古代医家认为:“麻属气虚,木属血亏,土强则能胜湿,气旺自无顽麻”。所以湿胜应加补脾药,麻木应用益气养血药。 4. 血瘀气滞痹证:主要症状是关节痛肿,皮色不鲜,唇燥,胸部闷痛,心悸不安,舌微绛,脉象涩。【辨证】血瘀气滞,经络不通。【治法】活血通络,逐瘀止痛。【方药】身痛逐瘀汤加减:当归10克,川芎5克,桃仁10克,红花10克,香附10克,五灵脂10克,没药10克,秦艽10克,羌活5克,地龙10克,牛膝10克,甘草3克。加减:气虚者气短身倦,加黄芪15克;湿热者肿痛而热,加苍术10克、黄柏10克。【方解】当归、川芎、桃仁、红花活血逐瘀;五灵脂、没药消瘀止痛;香附行气行血;地龙、牛膝、秦艽、羌活通络止痛;甘草调和诸药。(二)虚证类的慢性风湿性关节炎一般患者体质较虚,病程较长(体虚有邪,也可说虚中挟实常可分为以下几个证型:1.肝肾两亏风寒湿痹证:主要症状是四肢关节疼痛,腰膝冷痛,腿足伸屈不利或麻木不仁,阴雨天加重。舌苔薄白微腻,脉象濡缓或沉细。【辨证】感受风湿伤及肝肾。【治法】滋补肝肾,益气养血为主,佐以祛风散寒燥湿。【方药】独活寄生汤加减:当归10克,川芎10克,白芍10克,熟地10克,党参10克,茯苓10克,廿草5克,杜仲10克,牛膝10克,寄生25克,独活10克,细辛5克,秦艽10克,防风5克,木香10克,桂枝5~10克。加减:风重加羌活10克,寒重加川乌10克,湿重加苍术10克;上肢痛重去独活加羌活,下肢痛重加木瓜、千年健;腰疼加枸杞、续断。 【方解】熟地、杜仲、牛膝、寄生补肝肾壮筋骨;当归、川芎、白芍养血和营;党参、茯苓、甘草益气健中;独活、细辛祛风散寒;秦艽、防风祛风燥湿;桂枝温经通络、散寒止痛;木香理气止痛。此方既补肝肾、又益气养血,并有祛风散寒燥湿的药物,为治疗虚性风寒湿痹的一个比较全面的方剂,但在临床上不一定把全方所有药物都用上,需根据病情随证加减。2.气虚血亏风寒湿痹证:主要症状是气短,懒言,自汗,肢体倦怠,面色蒌黄,唇舌色淡,头晕,心悸,腰腿痠软,四肢麻木或震颤,隐隐作痛,舌苔薄白,舌质淡,脉象沉弱或沉细。【辨证】感受风湿,气血两虚。【治法】益气养血,调和营卫为主,佐以温经通络。【方药】黄芪桂枝五物汤加减:黄芪30克,桂枝10克,全当归15克,杭白芍10克,赤芍10克,鸡血藤30克,陈皮10克,生姜10克,红枣6枚,秦艽10克。加减:左半身麻木疼痛倍当归加阿胶10克;右半身麻木疼痛倍黄芪加党参、白术各10克;上肢麻木疼痛倍桂枝加桑枝30克,下肢麻木疼痛加牛膝12克;筋痠痛加木瓜12克;骨痠痛加生鹿角12克;四肢怕冷加附子30克(先煎40分钟);兼有两胁胀闷或隐痛,平素急躁易怒,属肝气郁结,去黄芪加香附、佛手各10克;若四肢麻木疼痛,皮肤紫暗且有刺痛,为兼有瘀血加丹参18克、桃仁10克、红花10克、没药10克。【方解】黄芪补虚益气建中固表,补气止痛;当归、白芍补血活血缓急止痛;桂枝温经通络以止痛;生姜、红枣调和营卫、散邪止痛;陈皮行气助阳;鸡血藤、赤芍活血去瘀止痛;秦艽祛风湿。3. 阴虚化热痹证:主要症状是食少、消瘦、颧红、口干、咽燥,心烦,便结,溲赤。或见腰痛,耳鸣,耳聋,眩晕,梦多,遗精,肢体不能屈伸,疼痛夜重昼轻,或有低热,舌红少津,脉象细数。【辨证】感受风湿,化热伤阴。【治法】滋阴清热,通络止痛。【方药】滋阴清热通络汤:天冬10克,麦冬10克,石斛15克,生地15克,白芍10克,知母10克,牛膝10克,连翘10克,瓜络10克,生石膏25克,金银花15克,秦艽10克,甘草5克,苡仁15克。加减:肝肾阴虚去麦冬、石斛,加女贞子15克、元参15克;阴虚血热加丹皮10克、紫草10克。【方解】天冬、麦冬、石斛、生地、白芍、甘草滋阴;银花、连翘、生石膏、知母清热;秦艽、瓜络、牛膝通络;苡仁化湿消肿,去阴中之水湿。本方适于慢性风湿性关节炎初期,红肿发热虽退,津伤阴耗未复而痹痛不去,或误用温经燥湿通络之剂,使筋脉失养,活动不利,四肢关节疼痛加重,用之相宜。4.阴寒凝滞痹证:主要症状是恶寒,面色发白有时发紫,漫肿隐痛,全身痠楚,膝关节肿大,不红不热,麻木,小便清利,苔白不渴,脉象迟细或沉细。【辨证】感受风湿,阴寒凝滞。【治法】温补和阳,散寒通滞。【方药】阳和汤:熟地30克,姜炭1.5克,桂心3克,甘草3克,麻黄1.5克,鹿角胶10克,炒白芥子5克。加减:气虚倦怠,食少加黄芪20克、党参10克、白术10克;血虚心悸、眩晕加当归10克、川芎10克;阴寒痰湿较重加炮附子30克(先煎40分钟)炒白芥子、姜炭加倍。【方解】熟地、鹿角胶温补精血;姜炭温中和阳;麻黄宣通阳气,桂心温通血脉;白芥子消阴寒凝滞的获湿;甘草益气解毒,调和诸药。一般认为,“麻黄得熟地通络而不发表,熟地得麻黄补血而不腻膈”,“麻、桂得熟地则不散,熟地得麻、桂则不腻”,起到相辅相成的作用。【体会】1.治疗痹证首先应辨清邪正虚实,一般在邪盛正气不衰的阶段,应用祛邪的方法,即以祛风散寒燥湿的药物治疗。到了邪盛正气不足的阶段,就应祛邪扶正兼顾,若只祛邪而不扶正,正气更虚,故单纯祛邪是不易收效的。到了正虚邪少的阶段,则扶正重于祛邪。2.治疗慢性风湿性关节炎,祛风散寒燥湿的药物用之过多,疼痛非但不止反而加重,若在痹症辨证的基础上同时给以补气、养血、滋阴和阳的药物,则能减轻疼痛。因此必须辨别风、寒、湿邪的轻重,以及气血、阴阳之不足或存余。治疗寒胜的关节炎时,我们常用乌头、附子,从临床分析,乌头止痛的效更大,附子去寒的力虽强,有人因其大辛大热大毒,待到亡阳虚脱,才能用附子5克~10克,直见全身厥冷,才敢用乌头1.5克~5克。我们认为,到这种症象出现方用此药,为时已晚。在临床应用附子,只要是阳虚怕冷,一般都用10克,最多用30克~60克,必须先煎40分钟,以去其毒性而保留其有效成分,只要属寒痛,乌头可用至10克~18克,必须配合甘草以解其毒,疗效均佳。在治疗中尚未见一例因中毒而引起呕吐、痉挛、心慌、汗出等证。3.患风湿性关节炎兼有胃病的患者,用药比较困难,因为治风湿病的常用药物对胃一般不利,治胃病的药物对风湿病也不利,故可以采用针灸、按摩、热敷、拔火罐、温泉浴等疗法。除了药物治疗之外,尚需加强身体锻炼。弘扬中医·传承中医 赞 (0) 相关推荐 风湿性关节炎中药方剂 祛风行湿,清化郁热 [辨证]寒湿之邪侵袭,流注经络,气血运行不畅. 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