CRRT学社｜如何玩转血浆置换？（下篇）
血浆置换的临床应用十分广泛，对多学科的急症或重症的治疗均能起到保驾护航的作用，能迅速缓解患者的临床危象，为后续治疗博得宝贵的时间。因此，如何「玩转」血浆置换，这是战斗在临床一线的同志们极为关心的内容。在上篇我们盘点了血浆置换的适应证、禁忌证及分类，本篇将有更多关于血浆置换的干货，且听小编细细道来～
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如何选取合适的置换液[1]
目前血浆置换液主要有晶体液、胶液体、白蛋白、新鲜冰冻血浆四类，根据临床情况不同，可酌情选用。
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合理的置换处方才能事半功倍
01
模式选择
血浆置换采用 PE 或 TPE 模式；
双重血浆置换采用 DFPP 模式。
图：费森尤斯 multiFiltrate 进行膜式血浆分离的流程图
患者的血液通过过滤器, 血浆在过滤器中进行分离，并泵入滤液袋中。
与胶体渗透压相匹配的置换液被注入到血液回路，然后返回到患者体内。
02
抗 凝
膜式血浆分离可使用肝素、枸橼酸抗凝剂、阿加曲班或其他抗凝剂；
离心式血浆分离采用枸橼酸盐进行抗凝。
03
人体血浆容量估计 PV（ml）[2]
PV = ( 1 - Hct ) x ( b + c x 干体重 )
* 常数 Hct：红细胞比容；
* 常数 b：男性 = 1530，女性 = 864；
* 常数 c：男性 = 41，女性 = 47.2。
如果认为上面的公式太复杂，则可以进行简单的临床估算：
PV = (0.065 x W) x ( 1 - Hct )
04
治疗频率
血浆置换过程中，血浆中抗原、抗体及抗原—抗体复合物均减少，且血浆蛋白浓度亦明显下降。此时血管内外蛋白需重新分布，血管外蛋白逐渐进入血管内，使内外达平衡[3]。
根据血浆蛋白动力学研究结果，血浆置换的频度决定于各蛋白的半衰期，使血管分布的百分比、在体内的分布容积、置换的血浆量及置换后各种蛋白成分的反跳(包括再合成和由淋巴系统或血管外间隙到血管内的再分布)的速度。一般再置换后 24～48 小时，血管内外蛋白达平衡，故以每隔 24～48 小时置换 1 次为宜[3]。
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参数设置
- 置换速度：1000～1500 ml/h。
- 血流率：80～150 ml/min[4]。 膜式血浆分离 100～150 ml/min；离心式血浆分离 40～60 ml/min。
- 血浆分离速率：20-30 ml/min，置换过程约 3 h。血浆置换过程中，跨膜压不超过 100 mmHg，以免发生血浆分离器破膜[4]。 双重血浆置换的血浆分离速度：血流速度的 20%～30%；弃浆泵的速率为血浆分离泵速率的 15%。
- 新鲜血浆的输注速率：选用血浆或 4%-5% 白蛋白液，与血浆分浆速度相同，加温至 37℃[4]。
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治疗时间
单重血浆置换每次 2 小时左右，即每次治疗置换出 2000～3000 ml 血浆弃掉。双重血浆置换每次 3～5 个小时。
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警惕常见的并发症[5]
1、过敏反应：受者体内的抗 IgA 抗体与供者血浆内的 IgA 发生抗原抗体反应[4]。
处理措施：在治疗前，可给予患者 GC 和/或抗组胺药物预防，若患者在 PE 过程中出现皮肤瘙痒、皮疹、发热、畏寒、气促等，可暂停或减慢血浆泵速，予抗过敏药及吸氧治疗，待稳定后继续，严重者会出现过敏性休克者应立即停止置换，进行吸氧抗休克治疗。
2、低钙血症：新鲜血浆或应用枸橼酸抗凝时易出现低钙血症。
处理措施：可在治疗前、治疗时口服或静脉输注钙剂防治预防低钙血症的发生。严格控制血流速度，避免因枸橼酸盐输入过快而致血清游离钙急剧下降。
3、钾离子紊乱：应用新鲜冰冻血浆置换时，因其中含有大量钾离子，可引起高钾血症，应用白蛋白置换时，因其中不含钾，可出现低钾血症，易致心律失常。
处理措施：使用新鲜冰冻血浆作为置换液时，可在置换后可给予排钾利尿剂推注或者口服，如呋塞米。使用白蛋白作为置换液时，对于低钾血症患者，每升白蛋白中应加入适当的钾，以防止低钾血症加重。
4、出血：白蛋白置换液消耗凝血因子，每置换 1 个血浆容量时，凝血时间延长 30%，同时抗凝药物的应用、血小板破坏均可导致出血。
处理措施：对于有高危出血倾向的患者可考虑用新鲜血浆做置换，以降低出血风险。
5、血浆分离器或管路凝血：多因治疗开始时肝素用量不足及血流量不足、引流不畅所致。
处理措施：治疗过程中应量保持动脉端血流量和血流速度，对高凝状态如 DIC 和高脂血症要适当加大肝素剂量。如已出现分离器或管路凝血应更换分离器及管路。
6、低血压：PE 过程中滤出过快，补充液补充过缓，而致体外循环血量增多，或胶体渗透压降低均可致患者出现低血压症状。
处理措施：根据患者具体情况选用合适的滤器，控制血流速。如体外循环血量超过患者血容量 10% 可以用血浆或白蛋白液预冲管路，尽量避免使用晶体置换液，以防胶体渗透压下降。
7、感染：应用新鲜血浆置换时，存在乙肝、丙肝、HIV 等血液传染病感染的风险；多次血浆置换，尤其是应用白蛋白作为置换液时，会出现免疫球蛋白的丢失，导致抵抗力下降，若此时合用免疫抑制剂，会增加感染的风险。
处理措施：操作过程中注意无菌观念，避免菌血症；多次 PE，尤其是以白蛋白作为置换液时可致免疫球蛋白丢失，造成低丙种球蛋白血症，此外有些患者可能同时应用免疫抑制剂，白细胞降低，从而使感染机会增加，因此每 2 ～3 次白蛋白置换后可静脉输注免疫球蛋白或使用一次血浆作为置换液。
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工欲善其事，必先知其器
——膜式血浆分离器
血浆置换包含了分离和置换两种含义，其中血浆分离是血浆置换的基础，主要包括离心法和膜式分离两种。其中膜式血浆分离法自 70 年代末开始逐渐应用于临床。膜式血浆分离器是由高通透性，生物相容性好的高分子材料膜制成，利用不同膜孔径的滤过器可将不同分子量的物质分离出。因此既可进行非选择性血浆分离，又可选择性血浆分离。
随着技术的发展，膜式血浆分离器也在不断的改进，例如费森尤斯聚砜膜滤过器，不仅符合理想血液滤过膜的标准，同时具有以下优势：
（1）膜的血液接触表面有一个粗糙网状拓扑结构，可以防止血液细胞阻塞细致膜孔；
（2）良好的生物相容性；
（3）不与药物相互作用（ACE 抑制剂）；
（4）极低的补体系统激活作用；
（5）不增加细胞因子的合成；
（6）低血凝系统活性。
上述特点能够保证滤过器的高效性及高生物相容性，有利于血浆的连续性分离，以更好的达到临床治疗目标。
作为体外血液净化技术的元老之一，血浆置换可谓是老骥伏枥。随着医学科技的发展以及治疗理念的更新，其应用愈为广泛。希望通过本文的入门介绍，大家对于血浆置换能有初步的了解，并通过不断临床实践，早日成为「换血达人」！
参考文献：
1. 郑俊萍, 廖启雯. 血浆置换时置换液的选择 [J]. 实用医技杂志, 2003, 10(9):1037-1037.
2. 刘子栋. 临床血液净化手册 [M]. 山东科技技术出版社，2016.
3. 关广聚，时一民. 临床血液净化学 [M]. 山东科技技术出版社，2003.
4. 于凯江，李文雄. 急性肾损伤与血液净化 [M]. 人民出版社，2018.
5. 中国医师协会儿科医师分会血液净化专业委员会. 儿童血浆置换临床应用专家共识 [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2018(1):1128-1135.
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致谢/源作者 来源/费森尤斯CRRT学社
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