骨科精读 | 打好髓内钉，骨科医生的必杀技！

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髓内钉的特点

优点：

  • 1. 髓内钉可以控制骨折部位的轴向力线;带锁髓内钉防止骨折旋转的效果更佳,并降低了髓内钉断裂的风险。

  • 2. 采取闭合穿钉技术,软组织剥离少,可以不暴露骨折部位,降低了手术的感染率。

  • 3. 闭合穿钉保留了骨折血肿,减少了对骨膜血运的破坏,同时扩髓时产生的碎屑沉积在骨折部位,具有自体植骨效应。

  • 4. 髓内钉一般无需取出,即使需要取出,仅在锁钉对应处和髓内钉的一端做小切口即可。

  • 5. 髓内钉与受损骨之间具有应力分散作用,避免应力遮挡。

局限性：

  • 1. 骨髓腔的大小限制了髓内钉的直径,从而限制了髓内钉的抗弯强度。为了达到增加髓内钉抗弯强度的目的,有时采用扩髓的方法,但扩髓破坏了骨内膜的血液供应。

  • 2. 髓内钉(尤其是非带锁髓内钉)在控制骨折端旋转方面不如钢板或外固定。

  • 3. 扩髓可破坏骨内膜的血运,影响到内侧骨皮质。

  • 4. 扩髓导致骨髓成分入血,可致脂肪栓塞。

为了克服上述缺点,已设计出各种类型的髓内钉。不同类型的髓内钉有不同的适应证、禁忌证,使用前,必须对其有充分了解,才能正确运用髓内钉技术。

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髓内钉的分类

2.1弹性/刚性麟内钉

弹性髓内钉在治疗轴向稳定骨折方面历史悠久,通常需要放置数根髓内钉以获得足够的稳定性。对于轴向稳定骨折来说,弹性髓內钉具有较好的轴向稳定性,但对抗扭力作用较弱,不适用于粉碎性骨折。弹性髓内钉包括:Rush钉、 Ender钉及最新的钛质弹性髓内钉。
刚性髓内钉的硬度及机械强度高于弹性髓内钉。髓内钉的设计考虑到骨的解剖(如股骨的前弓),可在稳定骨折的同时重建正常的生物力学特性。用于负重骨或严重粉碎性骨折时,需使用较粗的髓内钉及锁定钉,为此常需扩髓。

2.2扩髓/非扩髓内钉

扩髓,即扩大髓腔直径,是髓内钉发展史上的重大进步。可在扩髓后插入髓内钉,也可不扩髓穿钉。
扩髓髓内钉优点：

  • 1.增加皮质接触面积

  • 2.更大直径髓内钉

  • 3.扩大适应证

  • 4.股骨和骨不连首选(内植骨)

  • 5.髓腔弯曲变小、易于穿钉

扩髓髓内钉缺点：

  • 1.破坏骨内膜血运

  • 2.脂肪栓塞可能

非扩髓髓内钉优点：

  • 1.操作相对简单

  • 2.缩短手术时间

  • 3.保持骨内膜血运

  • 4.产生热量少

非扩髓髓内钉缺点：

  • 1.髓内钉直径小

  • 2.固定不稳定

  • 3.不愈合几率高

常见的非扩髓髓内钉：A.Rush钉;B. Ender钉;C. Steinmann针
早期的几种扩髓髓内钉：A、B. Kuntscher 钉;C. Grosse- Kempf 钉;D.Alta钉

2.3带锁/非带锁髓内钉

自从出现带锁髓内钉后,除 Ender 钉、Rush 钉仍具有特殊的适应证以外,其他非带锁髓内钉基本已被废弃。
优点:

  • 1.提高稳定性：a)防止短缩；b)防止旋转

  • 2.扩大使用范围：a)用于复杂骨折；b)骨折部位更靠近关节

  • 3.早期活动

缺点：

  • 1.操作困难

  • 2.增加手术时间

  • 3.增加射线照射机会

  • 4.可能需要额外动力化

2.4顺行/逆行髓内钉

对于某些长骨（特别是股骨及肱骨），可按由近端向远端（顺行）或由远端向近端（逆行）方式插钉。

如肱骨骨折,顺行穿钉适用于肱骨干近端1/3及中1/3骨折,操作也比远端入路方便。髓内钉自肱骨近端靠近大结节处插入。

缺点是可能损伤肩袖及关节面造成肩痛、活动受限等问题。有些髓内钉系统通过在肱骨外侧面略远处穿钉来避免上述并发症。
而逆行穿钉的入钉点位于肱骨远端后方,恰在尺骨鹰嘴窝近端。适用于肱骨远端1/3及中 1/3 骨折。该入路虽然避免了肩部冋题,但可造成肘部并发症,甚至在入钉点处发生医源性骨折,同时,受入路限制,只能使用直径较细的髓内钉。
肱骨逆行髓内钉，左图为入钉口置备，右图为穿入多根弹性髓内钉

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髓内钉的适应症和禁忌症

髓内钉使用的一般指征

带锁髓内钉的应用扩大了髓内钉的手术指征，目前使用最多的是各种扩髓带锁髓内钉系统,主要用于髋部骨折(股骨转子间、转子下骨折)、股骨于骨折、股骨远端骨折、胫骨干骨折、肱骨骨折(外科颈骨折、肱骨干骨折)。
髓内钉一般适应于长骨的下列情况：

  • 1.管状骨的骨干骨折

  • 2.长骨干骨折后骨不连

  • 3.长骨干骨折畸形愈合

  • 4.长骨的骨延长/缩短

  • 5.长骨中段的病理骨折

  • 6.关节融合

  • 7.长骨特殊部位的关节端骨折(股骨颈、转子间、股骨髁等)

髓内钉的一般禁忌证：

  • 1.髓内钉入口处软组织严重损伤

  • 2.感染(入口处、髓腔、锁钉处)

  • 3.小儿的干骺端骨折

  • 4.多数关节内骨折

闭合骨折髓内钉使用的适应症和禁忌症：
1）股骨：适应症有较远端的股骨髁上骨折到转子下,转子间的各种类型股骨骨折,包括螺旋骨折、节段性骨折、严重粉碎性骨折、所有纵轴稳定性不满意的骨折几乎均为髓内钉的适应证,同时并发同侧股骨颈和股骨干骨折、位于股骨转子下和股骨髁上之间的股骨假关节。禁忌症主要是粉碎股骨颈和转子间骨折不能很好固定时、老年骨质疏松患者无法适当固定时。
2）胫骨：适应症有胫骨干闭合骨折合并移位、腓骨完整的胫骨骨折、胫骨非感染性骨折不愈合、胫骨病理骨折、胫骨开放骨折、治疗性延长肢体、为纠正短缩、旋转、成角畸形而行截骨的术后固定。感染性骨折不愈合是髓内钉的禁忌证。胫骨近端1/4骨折、胫骨远端1/4骨折是带锁髓内钉的相对禁忌证。

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几种常用髓内钉介绍

4.1 Gamma 钉

Gamma 钉适用于股骨颈基底至小转子水平以上的各种类型的骨折。Gamma 钉内固定技术除感染外无绝对禁忌证,伴有严重骨质疏松患者术后的早期活动需要一定的限制。
术前 Gamma 钉的选择
术前必须仔细确认所用 Gamma 钉和拉力螺钉的角度,在 X 线透视下观察确认颈干角,以达到最佳固定效果。确定 Gamma 钉及配套器械后,切开皮肤前先预装配,以检查各孔道是否配套准确,连接处是否牢固。
手术切口
Gamma 钉入口处应在大转子顶点而不是在卵圆窝。

股骨近端的扩髓不是必须的,而应根据髓腔大小决定。需要扩髓者,应扩至较髓内钉远端粗2mm。大转子部位必须扩至与主钉近端直径相等。

A 远端扩髓直径小 B 近端扩髓直径大
Gamma 钉的插入必须用手推进,禁止使用锤击。有些患者的股骨向前弧度偏大,扩髓后前侧皮质变薄,锤击易造成前侧皮质的裂开。插钉时可旋转推进,如果插钉困难可重新扩髓或更换主钉。
拉力螺钉的正确放置非常重要,其前提是首先安放好导针的位置,即正位必须与股骨颈轴线重叠或位其稍下方,侧位或斜位导针应在股骨颈中心。
A 拉力螺钉的安装；B 拉力螺钉的正确位置
拉力螺钉的置入，A 确定长度；B 阶梯钻钻孔 C 拧入拉力螺钉并加压
C 形臂下操作步骤，尖端开髓、插入导针
扩髓、主钉置入
正位拉力钉导针位置、侧位拉力钉导针位置
阶梯钻钻孔、正位拉力钉位置
侧位拉力钉位置、远端锁钉置入

5.2肱骨带锁髓内钉

肱骨带锁髓内钉可以顺行也可逆行插入。顺行可以固定骨折线距离肱骨髁上大于 4-5cm，肱骨大结节 2-3cm 以远的各类闭合骨折和二度以下开放骨折。

顺行穿钉法是目前较为成熟的内固定技术。肩部疼痛及肩关节功能障碍是顺行穿钉法的主要并发症,多数学者认为肩袖的损伤程度与术后肩部疼痛的发生率及疼痛程度有关,主要原因包括:

①术中损伤肩袖及周围组织,在顺行穿钉手术操作中,穿钉部位通常选在肱骨大结节顶点的内侧,需在肩袖部位作切口，不可避免会损伤冈上肌肌腱及肩峰下滑膜囊。
②髓内钉尾端未完全埋于骨面下,肩关节活动时钉尾部撞击损伤肩袖。大结节骨折时为防止骨折块过度分离,髓内钉不能完全埋于骨面下,从而使肩袖无法修复。
Riemer 等首先注意到应用肩峰下前侧切口可降低术后肩部并发症的发生率。将钉尾封帽埋于软骨下3~5mm,避免钉尾对肩峰的摩擦,也是防止肩痛的措施之一。
逆行穿钉本身有两大优势:
①后方入路局部解剖简单,无重要的血管神经等组织,不易造成手术操作引起的副损伤;
②所有操作均在关节外进行,不影响肩袖或肩峰下间隙,对肘关节及肩关节均不造成损伤。
在逆行穿钉时,进钉点骨皮质边缘的应力增高,操作不当可造成入钉口皮质劈裂、对侧皮质穿破、髁上骨折等严重并发症。

4.3胫骨髓内钉

以下各种损伤可应用髓内钉固定:
①高能量损伤的闭合性骨折;
②伴浮膝的膝关节损伤;
③多发损伤:伴骨盆、髋臼、脊柱骨折;
④伴同侧或对侧股骨干骨折;
⑤伴有骨筋膜室综合征,需行筋膜切开,然后置入髓内钉;
⑥同一水平的胫腓骨骨折;
⑦开放性胫骨骨折( Gustilo I、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb)
⑧低能量损伤,非手术治疗不能控制。
对开放性骨折,即使外伤达 12 小时,在彻底清创及合理应用抗生素的前提下,亦可应用髓内钉固定。
胫骨髓内钉的手术适应证可归纳为:
①闭合或程度较轻、有足够软组织覆盖的开放胫骨干骨折;
②无菌性假关节加压融合术;
③骨折不愈合后植骨融合术;
④骨干延长、缩短及旋转截骨术后的固定;
⑤骨干肿瘤切除后骨缺损的固定;
⑥骨干的病理性骨折。
在闭合骨折中,遇到以下情况适合应用髓内钉固定：
①伴有股骨骨折,且有浮膝症;
②伴有膝关节韧带损伤,胫骨的稳定性需要重建;
③伴有足及踝部骨折;
④不能满意复位的不稳定性胫骨骨折;
⑤多发外伤中的胫骨骨折,为方便护理与早期活动。
在骨折缩短中,当骨折缩短超过 1cm,内外翻大于 10°,且旋转超过 10°,不能被非手术方法所控制时,应采用髓内钉治疗。

4.4股骨近端髓内钉

股骨近端髓内钉系统( proximal femoral nail system,PFN)是由AO内固定学会根据 Gamma钉原理改良设计而研制的用于股骨近端骨折治疗的髓内固定材料。PFN 适用于股骨颈基底至小转子以下 5cm 的骨折,也就是 AO 分类中 31-A的所有骨折和转子高位股骨干骨折。
其结构特点和优势:
①主钉长 240mm,近端直径17mm,远端直径有10、11、12 三种规格可供选择;颈干角设计 130°,外翻角6°
②股骨头、颈内的螺钉有两枚组成,下方为直径 11mm 的主拉力螺钉,上方为直径 6.5mm 的防旋螺钉。这种防旋螺钉的设计能更有效的防止骨折断端的旋转。
③主钉远端可屈性的凹槽设计,远端锁钉孔距钉尖距离较长,最大程度地减少应力集中,降低主钉末端股骨干骨折的风险。
④主钉远端提供静态和动态两个锁钉孔。
PFN 主要并发症是防旋螺钉的向内侧切出近端静态交锁钉或向外退出,被称为「Z效应」。建议拉力螺钉的放置于股骨头软骨面下 0.5cm 以内,防旋钉钉尖与拉力螺钉钉尖位于同一水平线。同时拉力螺钉应尽量下移,贴近股骨距,以增加螺钉在骨质中的锚合力。

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髓内钉并发症

1.感染：治疗手术后2~3天体温不降或持续上升,应当立即更换抗生素。确诊感染后,应行局部清创,必要时采取密闭冲洗等措施。相对保守的外科清创、大剂量抗生素和延迟行闭合髓内钉内固定手术,是降低开放性骨折髓内钉内固定术后感染率的重要因素。
2. 脂肪栓塞：一般预防措施包括骨折的早期妥善处理、保持水电解质平衡和吸氧。在移动骨折患者前必须作妥当的夹板固定以最大限度地减少可能进入循环的栓子数量。在损伤后24小时内应完成最终的骨固定。
3. 深静脉血栓形成和肺栓塞：由于有严重出血等潜在并发症的危险,对儿童和年轻的健康成人通常无需药物预防，除此以外均需药物预防DVT和PE。低分子量肝素是髋部骨折或严重创伤患者的理想药物选择。如果抗凝治疗失败或有抗凝禁忌证而患者存在 PE 的风险,可放置下腔静脉滤网。
4. 筋膜室综合征：唯一有效治疗是立即减压。首先去除所有的包扎敷料,受累肢体应放置在心脏水平,以利于灌注。如果情况恶化,必须立即切开筋膜。
5. 骨折延迟愈合及不愈合：判断骨折是否愈合至少要在骨折或手术后6~8个月。主要与患者年龄、骨折类型、部位和开放或闭合性骨折有关。应考虑有无内固定相关因素,如固定不牢固(锁钉断裂、髓内钉移位、动力锁定、骨质疏松)或存在异物刺激(环扎钢丝)。
6. 技术相关并发症：医源性骨折、内固定断裂、锁钉失败、内固定移位等。
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