【每日晨读】抗Jo-1抗体综合征相关的间质性肺病
病例资料
微信群内头脑风暴
一切∮随缘:
男性，66岁，呼吸困难伴发热两天，实验室血象、ESR增高，第一次外院CT:双肺胸膜下斑片状磨玻璃影部分伴有实变影，左肺较右肺重，第二次CT,间隔3天后复查，双肺磨玻璃影明显进展，累积多个叶段，左肺较右肺偏重，双下肺胸膜下少许实变影，进展快，考虑:DAH?ARDS?病毒性肺炎
那个人:
老年，急性病史，呼吸困难伴发热无咯血及脓痰，呼吸衰竭，炎性指标轻度异常。影像，胸膜下分布为主，早期磨玻璃，短期内快速进展。考虑，感染性病变，病毒？非典型病原菌？非感染，CTD相关？
大雄:
2020年3月份病例，新冠大流行期间，需第一时间隔离、做核酸检测
分析:
老年男性，急性起病，呼吸困难5天伴发热2天，无明显咳嗽咳痰，常规抗感染治疗无效，发热不退，进行性呼吸困难，血氧低，白细胞略高，血沉及CRP、LDH明显升高。
影像学短期内快速进展，初期双肺胸膜下散在磨玻璃影，下肺为主，边界模糊不清，迅速进展为双肺弥漫GGO伴少许实变，内部细网格征，双侧胸腔积液。
考虑：病毒性肺炎并DAD
耿耿:
老年男性，呼吸困难进行性加重，干咳，发热；病变分布于胸膜下，呈小片状磨玻璃密度，极速进展为大片状磨玻璃密度，并见明显细网格，无明显胸水，胸膜可见局部增厚，综合实验室检查考虑病毒性肺炎可能大
春秋:
老年男性，发热呼吸困难，首次拍片间质改变，三天后进展，双肺弥漫磨玻璃改变，伴胸腔积液，考虑皮肌炎相关间质肺病，mad5？
陈学君:
老年男性，干咳，发热，呼吸困难进行性加重。病变分布于胸膜下，呈磨玻璃密度，短期进展，为大片状磨玻璃密度，无明显胸水，考虑病毒性肺炎可能大
衡妈:
老年男性，高血压病史，呼吸困难伴发热。两中下肺肺沿胸膜面片状磨玻璃影，三天复查进展明显，范围扩大逐渐向上至肺尖，左肺较右肺范围大，以小叶内间隔增厚为主呈细网格征，左下肺有片状实变，双侧胸腔新出现少量积液。常规首先考虑病毒性肺炎，鉴别特发性间质性肺炎？或者急性间质性肺炎？
宇宙:
两肺胸膜下磨玻璃影，抗感染3天复查明显进展，其内细网格，小叶间隔增厚，部分实变，支气管扩张，双侧胸水，考虑1病毒性肺炎，2急性间质性肺炎
采莲:
老年男性，急性病程，呼吸困难伴发热5天，一型呼衰，影像学进展迅速，双侧胸膜下外带多发斑片磨玻璃实变影，沿胸膜下分布，初始淡磨玻璃影，3天后进展以网格影，实变影，其内可见小叶内间质增厚和小叶间隔增厚呈碎石路征。磨玻璃边界基本清晰，临床血象白细胞轻度升高，CRP明显升高，从病情演变考虑感染性疾病，病毒性肺炎可能性大，鉴别急性间质性肺炎。
段建民:
老年男性，呼吸困难继发发热，常规抗感染效果不理想，影像和症状持续进展。胸部CT提示双肺间质改变，左肺明显，多以胸膜下的磨玻璃影和部分实变影，气道的播散。后复查CT双肺弥漫性改变铺路石征并有地图征，并有实变，进展明显。血的检验提示感染性改变。首先考虑感染，病毒性肺炎？流感 副流感？衣原体肺炎？，鉴别CTD-LD 皮肌炎？
好好学习:
病程激进，发热呼吸困难进行性加重为主要症状，实验室似乎不太给力，影像发展由外周胸膜下，斑片状GGO，侧向融合，并由外向内蔓延，似乎非沿叶段分布，细网格影，磨玻璃影，部分实变，未见明显牵拉支扩、中轴间质增厚及胸水，考虑病变累及的是以肺的支架结构为主，考虑1、病毒性肺炎，新冠？核酸假阴性？需要再次复查，及流行病学史；2、ctd，急性的发病以狼疮肺炎、无肌病性皮肌炎多见，建议完善风免指标指标包括MAD5；3、中毒：百草枯？需要病史；4、血管炎？似乎未见贫血，咯血；5、aep，早期外周血嗜酸可以不高，一般有胸水，可以查查灌洗液常规；6、淋巴瘤？有个别进展快的，影像上中轴间质增厚不够，实验室没有过多提示，主要围绕“急”这个特点讨论，影像上没看出鉴别的特点
大雄:
AEP有考虑过，临床可以，但是影像学确实不符合；AEP还是肺泡填充为主，没有这么明显的细网格征，今天的典型间质性肺炎
Coke with ice:
老年男性，呼吸困难，发热。影像提示存在弥漫性肺泡损伤，以双下肺明显，且有急性进展的特点，抗感染无效，后期出现了细网格，引起急性弥漫性肺泡损伤的疾病众多，第一大类：能找到原因的，常见疾病谱1.病毒。2.间质性肺炎的急性发作，常见狼疮肺，肌炎皮肌炎，这个诊断有一个前提，需要对比老片，看既往有无间质性肺炎背景。3.中毒一定要放到疾病谱去临床排除。百草枯中毒的影像有一个特点，沿着胸膜下分布且平行于胸膜为主，且可急性进展。4.AEP了解不多，跟邱老师，加入疾病谱。第二大类，病因不明的：就是急性间质性肺炎。作为影像医生来讲，提示到弥漫性肺泡损伤，急性进展，也算及格。具体原因需要临床老师来综合判断。观点不敢保证严谨，查询一些资料再分享给老师们，解决一些病例分析中的概念模糊混淆的问题。
吴婧wj:
迅速进展的有皮肌炎，病毒肺，pcp,百草枯等中毒。影像比较像的是aeild,病毒和中毒，这三个需要临床逐一排查
go and see:
老年男性，急性起病，主要表现为呼吸困难伴发热，段时间内明显加重，炎症指标轻度升高，胸部Ct示左肺叶及右下肺背段、基底段可见弥漫GGO+小叶内间质增厚+局限性小叶间隔增厚，部分融合成小叶实变，总体符合非叶段分布特点，左肺容积缩小明显，肺泡及间质同时受累，诊断病毒性肺炎没问题，考虑流感病毒＞新冠病毒。
马春平（张家港市一院胸外科）:
病毒感染三天好像进展太快，长期服用阿司匹林和肺泡出血有没有关糸？顽固低氧、急性小叶内间质增厚，只能考虑到急性肺损伤。
灵:
MDA5以间质纤维化为主，该例以间质渗出为主
go and see:
间质+肺泡渗出为主，纤维化不明显
晨读结果：抗JO-1抗体综合征
抗JO-1抗体综合征相关概述
特发性炎性肌病(idi'opathic inflammatory my— opathy，IIM)是一类累及横纹肌的异质性自身免疫性疾病，常同时累及其他器官。
抗氨酰t-RNA合成酶抗体(ARS)是广泛存在于胞质内以tRNA及其核酸为靶点的一种肌炎特异性自身抗体，简称抗合成酶抗体，包括抗Jo-1、抗PL-7、PL-12、OJ、EJ、KS等多种抗组氨酰tRNA合成酶。
抗合成酶抗体阳性的IIM患者常出现一组相对特异的临床表现，包括肌炎、肺间质病变、多关节炎、发热、雷诺现象、“技工手”等，称为抗合成酶抗体综合征(anti-synthetase syndrome，ASS)。每个抗ARS的亚组中有抗合成酶综合征的部分表现， 但每个表现出现几率不同，雷诺现象在抗PL-12和抗PL-7患者中更常见，机械手在抗Jo-1患者的频率最高，多发性关节炎在抗Jo-1患者中最常见，在抗OJ患者中很少见，皮肤表现主要见于抗PL-12、抗PL-7、抗EJ的患者；抗Jo-1，抗EJ和抗PL-7属于肌炎相关，抗PL-12、抗KS和抗OJ与肌炎关系不大，大量抗PL-12阳性的患者为无肌病性皮肌炎 （CADM），抗KS和抗OJ几乎仅与间质性肺疾病 （ILD）相关，几乎所有患者在疾病过程中都会发生ILD[4-7]。可将这些患者分为三组：先肌炎后ILD 的患者，先ILD后肌炎的患者，ILD、肌炎同时发 生的患者[2]。抗Jo-1皮肌炎患者具有更多的肌肉和关节受累，更少的血管和皮肤受累，非Jo-1的ARS 抗体与早期、更严重的ILD相关，并且预后不良，生存率低。抗ARS抗体的筛选和鉴定有益于预测ILD的发作[3]。
抗Jo-1抗体阳性的ASS患者称为抗Jo-1 抗体综合征。 抗 Jo-1 抗体综合征中，间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）发 生 率 高 达 70.0%～90.0%，并 可 以 是 抗 Jo-1 抗体综合征的首发表现［1］，极易导致误诊和漏诊。
ILD可发生于抗Jo-1抗体综合征患者病程中的任何时期，包括发生于皮炎/皮肌炎之前，之后或同时发生，也可以是唯一的临床表现［2］。
实验室检查可见血清肌酶升高，血沉增快，CRP升高，抗Jo-1抗体阳性，而且有研究显示抗Jo-1抗体滴度与ILD、肌炎活动程度相关［3］，但抗核抗体可阴性，因为抗核抗体检测的是细胞核内抗原， 而抗Jo-1抗体的靶抗原是组氨酰tRNA合成酶，主要存在于细胞浆内，故抗核抗体阴性不能除外抗Jo-1抗体综合征。
肺功能检查表现为限制性通气功能障碍和弥散功能减低。
支气管镜检查在鉴别弥漫性肺病病因时具有十分重要的价值，肺泡灌洗液细胞分类和肺活检病理类型对判断患者预后和糖皮质激素治疗反应具有重要的价值，其中淋巴细胞偏高时对糖皮质激素治疗效果明显，中性粒细胞偏高时对激素治疗反应欠佳。
抗Jo-1抗体综合征肺活检病理表现：
1、寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）型 。
2、非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）型 。
3、机化性间质性肺炎（orgnizing pneumonia，OP）型 。
4、弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）型。
其中NSIP型和OP型对激素治疗效果明显。
抗JO-1抗体综合征影像学表现
关于抗Jo一1抗体综合征肺部HRCT的特点，目前国内外的研究较少，有部分文献报道，该类患者HRCT病灶以基底部及外周分布为主；磨玻璃影及网格影为最常见征象；非特异型间质性肺炎(NSIP)是最常见的间质病类型。
抗JO-1抗体综合征的相关治疗
有研究表明，以ILD为主要表现的抗Jo-1抗体综合征患者，以后仍然有发生关节炎、肌炎、皮炎的风险，并且有较高的复发风险［5］。抗 Jo-1抗体综合征与肿瘤关系密切，有研究显示抗Jo-1抗体和抗Ro-52同时阳性患者患恶性肿瘤的风险高［6］，但也有学者认为抗Jo-1抗体阴性者患恶性肿瘤的风险更高［2］。这提示我们在以后的随访过程中需高度警惕疾病复发和肿瘤。
抗 Jo-1抗体综合征的治疗目前尚无统一标准，以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，具体治疗方案需要根据患者病情、BALF细胞分类、胸部CT表现、肺组织病理类型来综合确定［7］，对于BALF中以淋巴细胞为主、胸部CT和病理为NSIP型或OP型对糖皮质激素治疗反应较好，而UIP型对糖皮质激素治疗反应差，可联合应用免疫抑制剂。有研究显示伊马替尼、妥珠单抗、吡非尼酮、利妥昔单抗对PM/ DM-ILD有抑制肺纤维化作用［8-12］，可在今后的临床工作中进一步验证。
总之，在临床工作中，对于不明原因的ILD，应仔细询问病史，细致查体，及早完善肌酶谱、抗核抗体谱、肌电图等相关检查，早诊断、早治疗，改善患者预后。
参考文献
1.国际医药卫生导报 2021年4月第27卷第8期 IMHGN, April 2021, Vol. 27, No. 8
2.福建医药杂志 2020年10月第42卷第5期 Fujian Med J,October 2020，Vol.42,No.5
3.中国血液流变学杂志.2020;30(1)
致谢病例提供者：王瑞凯 安徽理工大学第一附属医院
编辑：雷 凤
审核：蔡笑燕 徐 晓