阴道毛滴虫病诊治指南解读，主任带你划重点！
阴道毛滴虫病（trichomoniasis），既往又被称为滴虫阴道炎（TV），是由阴道毛滴虫引起的女性泌尿及生殖道感染性疾病，也是全世界最常见的非病毒性性传播感染（STI）。
为规范其诊治，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组于 2011 年首次发布了《滴虫阴道炎诊治指南（草稿）》，随着相关证据的增加，其于 2021 年对其进行了更新，发布了 《阴道毛滴虫病诊治指南（2021 修订版）》。新版指南较前有较多的更新，现就结合两版指南及相关文献进展解读如下：
新旧指南对比
新旧两版指南均主要从阴道毛滴虫病的流行病学、临床表现、诊断及治疗等方面进行了介绍，两版指南主要要点的对比如下表：
新版指南主要更新的解读
1. 疾病名称的更改
新版指南最大的更新是将疾病名称从滴虫阴道炎改为了阴道毛滴虫病。
由于阴道毛滴虫容易同时感染生殖道和泌尿道，并可导致盆腔炎等并发症，因此将阴道毛滴虫感染改名为阴道毛滴虫病更为合理。这样不仅使得在诊治时不会狭隘的仅仅将注意力集中在阴道炎症，也可以更好的理解为什么应该选择口服，而不是局部用药。
2. 性伴侣的检查和治疗
阴道毛滴虫主要通过性接触直接传播，属于 STI，因此女性患者的性伴侣（男性或女性）需要同时治疗。 新版指南中更加明确的指出，性伴侣应该常规进行治疗。
由于关于性伴侣治疗方案选择的研究较少， 因此暂时推荐使用甲硝唑或替硝唑 2 g 顿服。
但是需要注意的是，在未对性伴侣进行检查而直接给予药物治疗存在一定的不安全性及纠纷隐患，因此需要充分知情告知。 此外，新版指南还强调，推荐患者及其性伴侣同时检查其他 STI（如 HIV、沙眼衣原体等）。
3. 甲硝唑和替硝唑的对比
甲硝唑和替硝唑是目前治疗阴道毛滴虫病的主要一线药物，甚至可以说是仅有的选择。
对于普通的阴道毛滴虫病，指南推荐的方案没有变化，首选甲硝唑或替硝唑 2 g 顿服，替代方案为甲硝唑 7 天方案。
但是新版指南对甲硝唑和替硝唑进行了详细的对比。 与甲硝唑比，替硝唑具有以下优势：
更强的抗滴虫效力；
半衰期更长，更长的有效作用时间；
副作用更低，耐受性更好。
尽管指南尚未直接推荐，但是理论和有限的数据表现，替硝唑优于甲硝唑。
4. 治疗后随访
旧版指南认为，对于治疗后无症状者，治疗后无需随访。但实际上，由于用药依从性差、性伴侣未规范治疗或无保护性生活导致再次感染等原因，患者的再次感染率较高。
因此，新版指南建议应在治疗后 2～4 周重复检测评估疗效。
5. 持续性阴道毛滴虫病
这部分内容是新版指南增加的主要内容。尽管目前对持续性阴道毛滴虫病的确切定义和病因尚不明确，但是该部分患者确实成为了临床处理的难点，因为除了硝基咪唑类药物外，尚无其他可供选择的有效药物。
持续性阴道毛滴虫病治疗的方案：
考虑再次感染者：甲硝唑或替硝唑 2 g 顿服。
除外再次感染：替硝唑 2 g 口服，1/日，共 7 天。
如果仍治疗失败，建议进行甲硝唑和替硝唑的药敏试验，并考虑应用高剂量（替硝唑 1 g，口服，1/8 小时，共 14 天）或超高剂量替硝唑（替硝唑 2 g，口服，1/12 小时，共 14 天）方案，同时阴道内使用甲硝唑等辅助药物。
需要注意的是，这些大剂量的治疗方案均为超说明书用药，需要充分知情告知，并签字同意。该类患者的性伴侣应该加强管理，治疗后也应进行检查评估。
6. 妊娠期和哺乳期患者的管理
目前尚无证据支持在孕期常规筛查阴道毛滴虫感染，但是对于确定存在感染者，应该积极治疗。
新版指南对妊娠期和哺乳期推荐的用药方案为甲硝唑 2 g 单剂量和口服甲硝唑 7 天方案均可。
需要注意的是，甲硝唑在妊娠期（尤其是孕中晚期）是安全的，而替硝唑在妊娠期禁用。
甲硝唑和替硝唑均可分泌至乳汁中，但由于半衰期的不同，建议甲硝唑 2 g 顿服后避免哺乳 12～24 小时，替硝唑 2 g 顿服后避免哺乳 72 小时。口服甲硝唑 7 天方案期间，理论上哺乳是安全的，但是指南未直接给予建议。
问题及展望
使用甲硝唑和替硝唑治疗阴道毛滴虫病是毋宁质疑的，但是在选择具体方案时还应进行多方面的充分考虑。全世界的指南基本都推荐将甲硝唑或替硝唑 2 g 顿服作为首选方案。给予该建议的主要依据是 1971 年至 1982 年期间的五个 RCT 研究。
2010 年 Kissinger P 等的 IV 期 RCT 研究证实，对于 HIV 阳性的患者，甲硝唑 7 天方案优于单剂量方案。正是基于该研究的结论，2015 年美国 CDC 的指南中建议对于 HIV 阳性的阴道毛滴虫病患者应首选甲硝唑多剂量方案。但是中国的两版指南在药物治疗的选择时，均未考虑患者的 HIV 状态影响。
2017 年 Howe K 等首次对以上 6 项研究进行的 meta 分析表明，单剂量甲硝唑治疗阴道毛滴虫病比多剂量具有更高的复发率（RR = 1.87，P＜0.01）。因此其认为，不仅是 HIV 阳性的女性，而是所有的阴道毛滴虫病治疗都应该推荐多剂量方案。
2018 年 Kissinger P 等首次针对 HIV 阴性的阴道毛滴虫病患者进行了单剂量与多剂量甲硝唑治疗疗效的 RCT 研究。研究发现，多剂量组的复发率低于单剂量组（11%：19%，RR = 0.55，P＜0.0001）。因此作者认为，单剂量甲硝唑应该成为 HIV 阴性阴道毛滴虫病治疗的首选方案。
2020 年欧阳振波等对以上 7 个 RCT 进行的 meta 分析也表明，无论 HIV 的状态如何，甲硝唑多剂量方案的治疗成功率均高于单剂量方案。
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因此，在治疗阴道毛滴虫病时，应该选择甲硝唑单剂量方案还是多剂量方案还需进一步的研究证实。基于现有的证据和结合 2015 年美国 CDC 的指南，建议 HIV 阳性者，应首选甲硝唑多剂量方案；对于 HIV 阴性者，甲硝唑单剂量和多剂量方案均可，应根据患者的依从性、耐受性及意愿等进行综合考虑。
参考文献
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