胸痹——枳实薤白桂枝汤,人参汤,桔枳生姜汤,茯苓杏仁甘草汤,薏苡附子散,乌头赤石脂丸,
胸痹心痛五
胸痹,心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。
1 胸痹,心中痞塞,浊气留结在胸,胸膈壅闷,胁下气逆,上抢于心,是皆胆胃逆升,浊气不降之故。痰浊壅实,则从胃泻之(从胃泄实),枳实薤白桂枝汤主之,破肺胃之郁格,降逆以荡浊。虚则从脾补之(从脾补虚),人参汤主之,补肝脾之虚,升清降浊,消胸中痞塞,破结气壅闷。(实则破之,虚则补之)
脾陷则胃逆,人参汤建中益气,升清降浊。上焦壅塞,中虚上实,破肺之胃郁格,泻上焦之实,以复中气。
2 人参汤和太阳篇桂枝人参汤理近,坏病之痞,救逆之方。中气降则痞结能开,中气虚则痹痛病来。本条是痹痛,虽不是误治,但皆从中虚而来。
附;石春广医案,胸闷心慌
姚某,女,72岁,张店人,冠心病患者,2019年7月,阵发性胸闷,心慌乏力半月余,从家到诊所也就10分的时间,出现两次胸闷心慌,出汗,患者平时素有高血压糖尿病史十几年,冠心病查出有3年时间,现诊见;胸闷心慌,动则加重,乏力,四肢懒动,睡眠一般,二便正常,舌暗淡,舌下瘀斑发紫,舌体胖大,苔白滑腻,脉沉细,辩证为太阴少阴合病,用方;通脉四逆汤和枳实薤白桂枝汤。
制附子9克,干姜12克,薤白15克,枳实12克,桂枝10克,瓜蒌30克,厚朴15克,3剂。
二诊;患者自述,心慌减轻,服药后,腹泻3到4次,仍乏力,遂将附子和干姜剂量加重至30克,又加党参20克,白术15克,5剂
三诊;胸闷心慌明显减轻,大便正常,继用原方稍作减量,又服7剂,胸闷心慌症状消失,睡眠也正常,正常买菜做家务,病人非常满意。
按语;关于经方用量的问题,我的观点是,逐渐加量,特别是像附子,细辛,半夏等,盲目的大剂量,重剂使用,在辩证未精之时,堪比虎狼,于已于人,遗害无穷。现在社会上医患纠纷,常常遇到。作为一名中医必须做到,不光会看病,还要会合理活用经方。经方为我们打开了一扇治病救人的大门,经方是我们的法律准绳,我们诊疗中一定做到有法可依,辩证准确。我的想法不一定对,这可能与我学习和从事了10年法律工作有关,30岁开始从事中医的我,可能这方面体会更深一些吧。
论;本案,脉沉细者下虚之不及,胸闷心慌者上壅之太过,阵发性者,是为痰气交阻之象。乏力懒动者中气之虚,睡眠一般者,上焦壅阻,肺胃不敛,阳气失藏,卫不入阴,故不能寐。此病中气之虚,下焦之阴,上凌清阳之位,窒塞不开,冲击不宁也。附子干姜,补下虚之不及,薤白枳实瓜蒌,破上实之太过,桂枝疏木止冲,厚朴破中气之壅,通达升降之路。
麦冬
胸痹短气六
胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳生姜汤亦主之。
胸痹,胸中气塞,短气,是土湿胃逆,浊气痞塞,肺无降路,是以短气。肺气堙塞,则津液凝瘀,化为痰涎。茯苓杏仁甘汤汤,杏仁利气而破壅,茯苓甘草,补土而泻湿也。桔枳汤,陈皮破凝而开郁,枳实生姜,泻满而降浊。
1 茯苓杏仁甘草汤,从脾湿之盛,心下停水论治,泻心下停水,破肺郁之气。杏仁理肺气,茯苓甘草汤,建中利水。本方杏仁,行肺气药,不理肺气,气郁则水可复生,聚而又停,唯气能化。肺气化湿,手太阴肺化足太阴湿之理也。肺气不破,湿气不化,短气不止,短气之证,因肺主呼吸,首先从肺论治。橘积生姜汤,痰浊瘀塞之实也。二者是气虚湿盛与痰浊壅塞之别。茯苓杏仁汤,是泻湿之不及,补虚之法,橘枳生姜汤,是泻痰浊之太过,泻实之法。
2 橘枳生姜汤,从破胃气上壅论治。胃逆肺郁,胸中停浊,则壅闭成实,实则宜破,破胃气之壅,泻胸上之实。陈皮枳实,破肺胃郁格,以行瘀浊,生姜温胃降逆。
薤白花
胸痹七
胸痹缓急者,薏苡附子散主之。
胸痹缓急者,水土湿寒,浊阴上逆,肺气郁阻,胸膈闭塞。证有缓急不同,而总属湿寒。薏苡附子散,薏苡泻湿而降浊,附子驱寒而破壅。
1 湿盛浊逆,胸膈痹痛也,总属湿寒。土位居中,燥湿者,水火之中气也,火盛则燥,水盛则湿,燥则不痛,湿则痛生,寒旺湿盛则痛急,寒微湿轻则痛缓。火旺土燥,则痹痛止。
论;五行,火不敌水,阳主阴从,阳不敌阴,阳微阴弦,胸膈痹痛,此脉证相对,最为直观。本条最典型的,责其极虚,胸痹而痛。
胸痹心痛八
心中痞,诸逆,心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。
心中痞塞,诸气上逆,心悬作痛,以胆胃不降,胸膈郁满,阻碍厥阴升路,冲击作疼。桂枝生姜枳实汤,枳实生姜,降浊而泻痞,桂枝疏木而下冲也。
1 胸中痞寒,此有痰浊也,此言痞者,是下寒之浊阴,上侵心下清虚之位也。中虚胃逆,胆胃互贼,胸中痞塞,碍胆木升降,乙木郁冲,则见心悬痛。桂枝疏木而止冲,生姜温寒而降胃,枳实破壅而降浊。桂枝疏木通经,即能升陷,又能止冲,《伤寒金匮》疏木第一药也。
附子的母根,即是乌头
胸痹心痛九
心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。
寒邪冲逆,凌逼心君,故作心背彻痛。乌头赤石脂丸,乌头附子蜀椒干姜,驱寒邪而降逆,赤石脂,护心君而止痛。
1 卷二,五脏风寒,心中寒者,其人苦病心如啖蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如虫注,其脉浮者,自吐乃愈。
2 此也为寒水凌火。寒邪从背俞上冲也。足太阳由背下行,足少阴从背上侵。《内经》寒气客于背俞之脉,其俞注于心,故相引而痛是也。
3 不知者,稍加服。此不知者,一为病减与不减,病知不知,二为药后舌麻与不麻,此为药知不知,二者综合考量,故知加不加服,应当以唇舌发麻为主,因乌头附子,药力甚大(毒性),舌麻为度,因本有舌麻,再加多服,则药力大而人不能受,现代名曰中毒。
附方 卷十六·内伤杂病
◎九痛丸十一</h2>
治九种心痛。兼治卒中恶,腹胀满,口不能言。又治连年积冷,流注,心胸痛、并冷气上冲,落马坠车等皆主之。
1 摘徐可忠。凡心痛,不离于寒(此即是虚),或有稍滞之积(有痰为实)。
摘尤在泾。痛虽有九,其因于积冷结气所致者多也。
注:本卷胸痹心痛短气。极易于《伤寒》坏病胸痞与《金匮》杂病混淆,初治不愈,久治又让人混淆糊涂。外感误治与本虚内伤之别。此当深读,多参考多研究,为日后治论作积累。