超常规静脉补钾 19 g？解答低钾血症安全补钾的 8 个问题
低钾血症患者的安全补钾，是临床护士必须面对的现实问题。
案例回顾：
患者男性，43 岁，受凉后出现咳嗽、咳痰，发热，最高体温 39.6℃，无寒颤，出汗较多，后感四肢乏力，尚能行走，但感觉减退。神志清，四肢肌力 IV＋级，血清钾 2.1 mmol/L，钠、氯正常。考虑：低钾、肺炎。
入院后，给予建立静脉通道（周围静脉），给予静脉和口服常规补钾。患者四肢乏力进行性加重，胸闷，呼吸费力，心慌，四肢活动费力，血钾 1.7 mmol/L，转入 EICU。
救治经过：患者神志清-嗜睡-昏迷-神清，给予面罩吸氧-无创呼吸及辅助呼吸-呼吸机辅助呼吸-撤机，导尿，行锁骨下深静脉穿刺置管，血钾波动范围：1.7-1.1-0.9-0.8-1.8-3.3-5.5-4.3 mmol/L，泵钾调整 1.5 g/h-2.5 g/h-3.5 g/h-1.5 g/h-0.5 g/h-停钾。入院 3 h，患者心室纤颤，立即给予电除颤 2 次后，患者心律恢复窦性。入院 10 h，患者清醒，入院 13 h，血钾 5.5 mmol/L，立即停止钾泵，撤机。入院 15 h，血钾 4.3 mmol/L，继续其他治疗。
这名低钾血症患者，入院 15 h，共补 19 g 氯化钾！
超常规泵钾浓度远超 0.3% 的范围，可行吗？
在 ICU、麻醉科等科室，都是直接用 10% 氯化钾针 30 mL 20 mL 生理盐水泵入，这样的浓度远远超过了上述 0.3% 的范围了，达到了惊人的 6%！这可行吗？可行！
目前认为，补钾更重要的是单位时间内进入体内的钾含量，而不是补钾液上的浓度。也就是说速度比浓度更关键。上述泵入组合中，比如速度是 10 mL/h, 那么应该是 0.6 g 氯化钾/h 的速度，1 g 氯化钾 = 13.4 mmol 钾，0.6 g 氯化钾大概就是 8 mmol 钾，这还是显着低于《外科学》认为的输入钾量应在 20 mmol/h 以下。并没有违反原则。
20 mmol 钾约为 1.5 g 氯化钾，从这一点来讲，每小时泵入 1.5 g 氯化钾还是安全的，也就是说，上述组合的速度可以开到 25 mL/h, 如果必要的话。
遇到超剂量的医嘱，护士要不要执行？
《外科学》一般建议外周静脉补钾每升液体含钾量不超过 40 mmol（相当于氯化钾 3 g），这就是不超过 0.3% 的由来，并且要求输入钾量应在 20 mmol（1.5 g）/h 以下。
但在本案中，为救治患者，医嘱却出现了补钾 3.5 g/h 的情景。护士遇到这种情况，明知现在的补钾医嘱超常规超剂量，但是，此超常规用药，是建立在救治患者的生命的基础上，属于「必要时」用药，因此，护士要配合医生，执行这样的补钾医嘱。
遇到这种超剂量补钾的医嘱，护士怎么办？
1. 口服补钾最安全。静脉补钾的同时，可口服或从胃管注入氯化钾溶液，胃肠道补钾，是最安全的用药方法。
2. 静脉补钾，以深静脉置管或 PICC 等血管通路为宜。
3. 高浓度补钾，属于高浓度电解质，使用周围静脉输液通道用药时，要严防外渗和静脉炎。
4. 需超快高浓度补钾时，应专人床边守护，动态监测心电图、血钾和尿量等。
5. 必要时留置尿管，严密监测患者尿量。
6. 及时危急值上报。
知识点复习：补钾的原则有哪些？
1. 尽量口服补钾：常选用 10% 氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服，对不能口服者可经胃管注入。临床补钾常双管齐下：口服和静脉用药齐头并进。
2. 禁止静脉推注钾：10% 氯化钾溶液应稀释后经静脉滴注，严禁直接静脉注射，以免血钾突然升高，导致心脏骤停。
3. 见尿补钾：以尿量超过 40 mL/h 或 500 mL/d 方可补钾。
4. 限制补钾总量：补钾总量不宜超过 3-6 g/d。
5. 控制补液中钾浓度：外周静脉通路，补液中钾浓度不宜超过 1.5 g/500 mL。
6. 滴速勿快：不宜超过 60-80/滴，或补钾浓度不宜超过 1.5-3.0 g/h。
静脉补钾采用什么途径最佳，如何解决补钾过程中静脉炎及疼痛的发生？
通常情况下，临床多采用静脉用药通道补钾，如外周静脉或中心静脉补钾，其优点是能迅速提升血清钾水平，防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响。但值得注意的是，外周静脉应用高钾药物易造成疼痛和静脉炎，故临床应以深静脉置管和中心静脉血管通路补钾为宜。
应用微量泵，走深静脉或 PICC 血管通路，可有效克服、解决问题静脉炎及疼痛的发生。微量泵静脉推注补钾，还有在不增加液体量的情况下，高浓度匀速进入体内，不会增加心脏负担，避免大量突然输入高浓度钾导致高钾血症危险的优势。
参考文献：
1. 朱丽莎.《低钾血症的不同补钾途径及相关护理进展》。当代护士，2012.
2. 外科护理学/曹伟新等主编.-4 版.-北京：人民卫生出版社，2006.8
3. 第八版《外科学》
4. 李鸿政. 处理低钾血症的细节. 医学界呼吸频道