两处相思同淋雪,此生也算共白头
忽有故人心上过,
回首山河已是秋,
两处相思同淋雪,
此生也算共白头。
-网络
临床上多见的还是常见病，然而，疑难少见病就在我们身边。常常隐藏在寻常症状之下，以寻常的面目出现，易被忽视或者误诊。
患者，男，71岁
主诉：反应迟钝伴右侧肢体无力3周
现病史：患者于3周前无明显诱因出现反应迟钝，表现为问话不能即可回答，常见的人及物不能说出名称，动作指令不能及时完成。不伴晨僵、四肢抽搐、意识障碍，无大小便失禁，流涎等症状。3周内上述症状逐渐加重，伴发作性右侧无力3次，表现为右侧肢体活动减少，每次持续2-4天不等。今晨晨起后再次出现右侧肢体无力，遂入院。
既往史：胆结石2年
个人史：吸烟20年，1-2包/天，已戒烟30年；饮酒40年，1-2两/天，白酒。
家族史：父母均死于脑梗死。
查体：血压134/87mmHg。神志清楚，言语清晰，反应迟钝，问话时偶回答，回答为单字。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.2cm，对光反射存在。双眼球各方向活动灵活，无眼震，双侧额纹鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在。左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力5-级，肌张力正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射（+），感觉系统查体不能配合。双侧指鼻试验尚稳准，不能行走，跟膝胫试验不能完成，左巴氏征（-），右巴氏征（+）。MMSE评分不能配合。
初看病史，不就是一个简单的短暂性脑缺血发作吗？然而，奇怪的是，每次症状持续时间比较长，每次症状长达2-4天，缓解期症状基本可以缓解。左侧的特点和短暂性脑缺血发作似有区别。所以，又仔细追问了一下病史。
2011年 出现手抖、左手持物时出现
2013年 出现性格改变，易怒，谩骂他人
2014年 记忆力下降，近记忆力下降
2017年 首次出现反应迟钝，症状持续2-3天后缓解
2018年 发生1次行走时前倾摔倒
同年出现反应迟钝，不与人沟通
2019年 3月出现反应迟钝，不言语，症状持续3-4天。
伴右侧肢体活动不利
可以看到长达数年的病史，多次出现发作性的反应迟钝，肢体无力，言语不能等症状，同时伴有认知功能渐进性的下降，非常奇怪。然而，由于病人较多，影像检查不能及时约上，就先按短暂性脑缺血发作处理了。
入院后第二天反应迟钝右侧肢体无力较强明显好转。
查体：血压143/89mmHg。神志清楚，言语清晰，反应略迟钝，问话可答，对答切题。右侧肢体肌力5-级，肌张力正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射（+），双侧肢体浅感觉对称存在。双侧指鼻试验尚稳准，家属搀扶可行走，跟膝胫试验尚稳准，左巴氏征（-），右巴氏征（+）。MMSE评分17分（患者高中文化）MoCA量表评分14分。
先进行了基本的辅助检查
血常规、血清肌钙蛋白、凝血相、尿常规、BNP、糖化血红蛋白、术前免疫、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、肿瘤标志物未见明显异常。
血清C反应蛋白：8.8mg/L
丙氨酸氨基转移酶：156.7U/L
门冬氨酸氨基转移酶：66.6U/L
谷酰转肽酶：267U/L
胸部CT示：右肺上叶混合磨玻璃结节；双肺间质性改变；双肺多发纤维硬结病灶；动脉硬化。
千呼万唤始出来，终于影像表现出来了。
影像表现非常有特点，患者曾于2018年因急性胆囊炎在普外科住院治疗住院治疗，幸运的是当时做了一个头颅磁共振，于是调出了当时的片子
2018-07-23的影像
影像所见可见皮髓交界弥散受限，伴有明显的白质脑病，指向性非常的明显，需要考虑神经元核内包涵体病。建议患者家属行皮肤活检，可惜的是，患者家属不同意皮肤活检
出院诊断：神经元核内包涵体病可能
神经元核内包涵体病(neuronal intranuclear inclusion disease，NIID)是一种慢性进展性神经系统变性疾病，病理特征为神经元、内脏器官细胞核内存在嗜酸性透明包涵体。NIID的临床表现具有高度异质性，主要包括锥体系和锥体外系症状、小脑性共济失调、痴呆、痫性发作、周围神经病和自主神经功能障碍等，散发和遗传性病例均见于报道。
临床表现：
累及中枢神经系统皮质: 意识障碍、精神异常、智能减退、记忆力减退、发作性脑病、癫痫发作、运动异常、感觉异常(相对少而轻) ; (2) 累及皮质 下: 痴呆，最常见; (3) 锥体外系: 震颤、肌张力障碍; (4) 小 脑: 共济障碍; (5) 周围神经系统: 多发性周围神经病变; (6)自主神经系统: 瞳孔缩小、胃肠功能障碍、泌尿生殖系统功能障碍等。
影像表现
头颅MRI-DWI显示皮髓质交界处绸带征（第二征象：小脑萎缩；对称性桥臂抑水相高信号；对称性小脑蚓旁抑水相高信号）
病理：
皮肤活检病理发现细胞核内嗜酸性包涵体（抗泛素或抗p62抗体免疫染色是一种简便、敏感的NIID生物标志物）
A:部分皮肤汗腺细胞核内嗜酸性包涵体，右上小图为其中一细胞核的放大(× 1 000)，可见核内类圆形包涵体，周围有浅染色的晕 HE染色 ×400;B:部分皮肤汗腺细胞核内圆形或类圆形二甲基氨基偶氮苯深染的结构，右上小图为其中一典型anti-p62阳性细胞放大(× 1 000) anti-p62免疫组织化学染色 ×400;C:部分脂肪细胞核内圆形或类圆形DAB深染的结构 anti-p62免疫组织化学染色 ×400;D:电镜下汗腺细胞核内无膜、类圆形，大小约1.5 μm×5.0 μm，由纤维样物质构成的包涵体。
不同临床表现的NIID
病例1：
进行性认知功能减退(记忆力下降、反应迟钝)、头晕、运动迟缓、步态不稳
例二：
进行性认知功能减退、发作性意识障碍、卒中样发作、发作性消化道症状
鉴别诊断
NIID的组织病理学特征与脆性X相关震颤共济失调综合症（FXTAS）部分相似
FXTAS患者出现痴呆和脑白质病变，并且在这些患者的神经元、胶质细胞和体细胞内观察到和NIID类似的嗜酸性泛素化阳性的核内包涵体
仅一篇FXTAS核内包涵体病理及电镜结果文献报道
FMR1基因检测对于NIID和FXTAS的鉴别诊断至关重要
DRPLA（dentato-rubro-Pallidoulysian萎缩症）表现为智力障碍、智力衰退、肌阵挛癫痫综合征、肢体共济失调和反射亢进，因为它涉及小脑和脑干结构的萎缩，因此需要与NIID鉴别。在年轻成人发病的DRPLA患者中，很少发现脑白质的改变。与其他国家相比，日本DRPLA的流行病学患病率更高，而NIID的流行率与某个特定的民族没有很强的相关性。在患病的个体中，DRPLA基因中CAG重复的数量在45到88之间。而这些CAG重复序列与染色体12p（50）上的DRPLA基因有关。
治疗
目前，没有治疗方法可以治愈或减缓NIID的进展，但是控制诸如自主神经损伤、肌无力、意识障碍、异常行为、感觉障碍等症状的药物可以改善患者的生活质量。
参考文献
1，Feng YY, Xu ZF, Zhao H, et al. MRI findings of adult_x0002_onset sporadic neuronal intranuclear inclusion disease: report of 3 cases and review of literature. Chin J Magn Reson Imaging, 2020, 11(7): 581-584.
2，陈为安 厉向 等，成人型神经元核内包涵体病一例并文献复习，中华神经科杂志, 2018,51(11) : 905-908