怀孕生孩子那些事 之 妊娠期甲亢
甲亢常见，妊娠期甲亢亦常见，要讲妊娠期甲亢，先得给大家介绍几个和甲亢相关的概念。
甲状腺毒症
是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现。妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。分析病因，Graves病占85%，包括妊娠前和新发Graves病；妊娠甲亢综合征（SGH，也称为一过性甲亢），占10%；甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%。
在早孕，血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能，应当进一步测定FT4、TT3、TRAb和TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，禁忌做131碘治疗。
妊娠甲亢综合征
发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。临床特点是8-10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，30％-60%妊娠剧吐者发生SGH。SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。当血清TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲亢诊断可以成立。
妊娠甲亢综合征的处理
SGH以对症治疗为主，妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD，如丙基硫氧嘧啶(PTU)。Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。
Graves甲亢
是一种以甲状腺激素分泌异常增多为主要特征的器官特异性自身免疫性疾病,其发病是遗传和环境因素共同作用的结果，诊断标准如下:
(1)有临床常见的甲亢症状和体征;
(2)体格检查和影像学检查显示甲状腺弥漫性肿大(少数病例可无明显甲状腺肿大);
(3)血清TSH水平降低,血清甲状腺激素水平升高;
(4)眼球突出和其他浸润性眼征;
(5)胫前黏液性水肿;
(6)TRAb或甲状腺刺激抗体阳性;
(7)甲状腺摄131 I 率增高。
以上标准中,(1)(2)(3)是诊断必备条件,而(4)(5)(6)(7)项为诊断辅助条件,可进一步明确诊断。以上不包括亚临床甲亢。
Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择
如果Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗，有下述推荐要点：(1)患者TRAb高滴度，计划在2年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因
为应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，有可能对胎儿产生不良影响；
(2)131碘治疗前48h，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用；
(3)甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平。
如果Graves病患者选择ATD治疗，有下述推荐要点：
(1)甲巯咪唑(MMI)和PTU对母亲和胎儿都有风险；
(2)MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU，MMI为二线选择；
(3)早孕期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。
妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关，甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长受限、死胎、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关。
控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物？
常用的ATD有两种：MMI和PTU，在早孕期用药，MMI会增加皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”的风险，这包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形等。所以在怀孕前和妊娠早期期优先选择PTU，避免使用MMI。但是最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在早孕期期使用PTU，以减少造成肝脏损伤的几率。所以，除早孕期外，优先选择MMI。PTU与MMI的等效剂量比是10∶1到15∶1(即PTU100mg=MMI7.5-10mg)。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说，ATD起始剂量如下： MMI 5-15mg/d,或者PTU 50-300mg/d，每日分次服用。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血象和肝功能)。
β肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔20-30mg/d，每6-8 h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β受体阻断剂长期治疗与宫内生长受限、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关，使用时应权衡利弊，且避免长期使用，β肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。
妊娠期甲亢控制的目标
ATD可以通过胎盘屏障，为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。
治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4-6周监测一次。应该避免ATD的过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到。不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高;但是T3型甲状腺毒症孕妇除外。从自然病程看，Graves病甲亢在早孕期可能加重，此后逐渐改善。所以，妊娠中后期可以减少ATD剂量,在妊娠晚期有20％-30%患者可以停用ATD，但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩。
妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢？
妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是：
(1)对ATD过敏；
(2)需要大剂量ATD才能控制甲亢；
(3)患者不依从ATD治疗。
如果确定手术，孕中期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性，推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/d)行术前准备。
孕妇TRAb滴度测定的意义
TRAb滴度是Graves病活动的主要标志，TRAb滴度升高提示可能发生下列情况：
(1)胎儿甲亢；
(2)新生儿甲亢；
(3)胎儿甲减；
(4)新生儿甲减；
(5)中枢性甲减。
上述并发症的发生依赖下述因素：
(1)妊娠期间甲亢控制不佳可能诱发短暂的胎儿中枢性甲减；
(2)过量ATD与胎儿及新生儿甲减有关；
(3)在妊娠22-26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿甲亢的危险因素；
(4)95%活动性Graves甲亢的TRAb滴度升高，并且在甲状腺切除手术后依然持续升高。
妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证：
(1)母亲有活动性甲亢；
(2)放射性碘治疗病史；
(3)曾有生产甲亢婴儿的病史；
(4)曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢。
在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率。
妊娠24-28周时测定血清TRAb对评估妊娠结局是有帮助的，TRAb高于参考值上限3倍以上提示需要对胎儿行密切随访，所以有人推荐在妊娠24-28周时检测，因为抗体浓度一般在妊娠20周时开始降低。
胎儿和新生儿甲亢的诊断
Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%，母体甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿，刺激胎儿甲状腺，引起甲亢。这主要发生于存在高滴度TRAb(TRAb>30%或者TSAb>300%)的Graves病妇女，通常于中孕期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢。新生儿体内的TSAb平均持续1个月，可以延至产后4个月。随着新生儿TSAb消失，甲亢缓解。
胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征，心率>170次/min，持续10min以上。胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，通常发生在心动过速以前。超声检查是发现甲状腺肿的主要方法，不同胎龄的甲状腺体积已有报告，超声检查还可以发现胎儿骨龄加速和宫内生长迟缓。
新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现，由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后。具有甲亢高危因素的新生儿，如存在功能性甲状腺毒症的证据、妊娠期母亲接受过抗甲状腺药物、母体甲状腺刺激免疫球蛋白滴度较高、具有继发于TSH受体突变所致的新生儿甲亢家族史等，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能。出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、TT3和TT4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢。
新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、碘剂和其他支持对症处理。由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常。
Graves甲亢哺乳期如何治疗？
哺乳期间适量服用ATD是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI，MMI剂量达到20-30mg/d，对于母婴都是安全的。PTU可以作为二线药物，300mg/d也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药，并且监测婴儿的甲状腺功能。
PS：好吧，如果你实在看不懂，这很正常，医学其实是很复杂也很枯燥的，也充满了无奈，也往往没有标准答案，甚至没有很好的诊断手段，治疗方法，和解决方案。
你自己看不懂不要紧，把这篇文章给你的产科医生或内分泌医生看，和TA商量如何处理你的甲亢，如果TA也看不懂，我劝你赶紧换医生，换医院。
* 图片来源：好大夫在线，张四清大夫个人网站
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