机械通气-生理目标

正常的生理目标

针对机械通气患者的正常生理目标可能不是最佳选择。尝试这样做时几乎不考虑潮气量的大小，所施加的压力或所用的氧气量可能会对患者造成伤害。它可能导致肺部损伤或炎症介质释放。

肺力学异常的患者（如ARDS，哮喘或COPD患者）处于危险之中。必须适当考虑其异常肺部的通气。

病人吸气末期平台压的测量是肺泡扩张压力的间接测量。

为了测量平台压，可在吸气末屏气0.5秒。平台压力应小于30cmH20。这通常导致潮气量在4-8 mL/kg之间，并已被证明具有肺保护作用。

允许性高碳酸血症

适应症

通气的主要目标不再是使血气值正常化，而是维持充分的气体交换，同时将机械通气的风险降至最低。为了做到这一点，有时我们必须接受二氧化碳水平将上升（高碳酸血症）。

例如，ARDS患者可能需要耐受高碳酸血症。研究表明，较低的潮气量在这里很重要，因为这减少了肺泡上可能具有损伤性的拉伸力。

处于支气管痉挛的患者可能由于呼吸道狭窄而处于呼气阶段无法正常完成的情况。这会产生内源性PEEP并可能会出现呼吸堆积的情况，即在上一次呼吸之前出现一次呼吸。

需要对呼吸机进行调整，以允许完整的呼气周期，例如增加吸气流速、减少潮气量或减少呼吸率。

禁忌症

高碳酸血症与脑血管扩张增加脑血流量有关。因此，有病变、创伤性水肿或任何类型脑出血的患者应将其CO2水平保持在正常范围内。

此外，不应允许低血压患者发生高碳酸血症，因为这将使血管舒张，使其血压进一步下降。

高碳酸血症的生理效应

肺血管收缩

氧合血红蛋白解离曲线右移

中枢神经系统抑制

肺泡PO2降低

颅内压增高

肾血流量减少

通气驱动增加

全身血管扩张

在允许性高碳酸血症期间，pH值很可能恶化，因为在既往良好的患者中，可耐受低至7.2。

为了使肾脏补偿发生，重要的是在可能的情况下使CO2逐渐增加。PCO2的突然变化通常难以忍受。

氧气毒性

理想情况下，氧气应不高于60%。在动物研究中，已证实100%氧气可在24-48小时内引起非心源性肺水肿。

同时，ARDS患者更高的平台压是更值得关注的问题，在这种情况下，还应密切监测可能的高氧需求，如有必要，可能必须耐受较低的PaO2（允许性低氧血症）。

目标

氧合：10-13千帕，但急性呼吸窘迫综合征或慢性阻塞性肺病患者将需要调整到较低的目标。

通气：正常PaCO2为4.5-6Kpa。如果高平台压或潮气量的风险太大而无法实现，则可以允许其升高至高达13Kpa，前提是没有上述其他禁忌症。

酸碱平衡：如果PaCO2逐渐升高并且肾脏和心血管功能充分，通常可以很好地耐受7.2-7.3的pH。应避免呼吸性碱中毒，因为这会导致电解质紊乱，癫痫发作和减少血红蛋白中的氧气释放。