Seven Bypasses
第二期 侧-侧吻合
侧-侧吻合是两条动脉之间的交通吻合，类似大脑前交通与后交通动脉这样的动脉通道。这样的吻合将两根独立的动脉连接在一起，无须改变其各自的流入或流出血流，也无须控制血管连接处的血流。侧-侧吻合口的血流取决于由压力梯度或动脉闭塞产生的需求，该压力梯度或动脉闭塞通常远离搭桥且并非一成不变。因此，与端-侧吻合不同，侧-侧吻合没有一个结构化的供体血管向受体血管输入血流，而是像Willis环中的交通动脉一样，对邻近的血流动力学变化做出反应。
侧-侧吻合是一个“亲吻”式搭桥，两条动脉汇合、连接，然后分开。因此，实施这一操作的解剖学要求是两条动脉平行并彼此靠近。技术上的要求是吻合口具有较大且广泛开放的连接处，阻力较低，有利于交叉流通。根据泊肃叶定律，在两条动脉上做直线切口，长度为动脉直径的2~3倍，可使吻合口阻力最小化、流量最大化。这样的动脉切开方式使得缝合轨迹呈完全线性，而不像端-端吻合是圆形缝合轨迹，端-侧吻合是四角形缝合轨迹。侧-侧吻合术的独特之处在于它是一种“单向”吻合术，第一条缝线是在腔内缝合走行的。血管的内皮在腔内缝合时更容易受到损伤，因此，需要轻柔操作，在进针和出针时保护所有的动脉壁。
侧-侧吻合构建了一条原位血管搭桥，因为它在两条动脉的自然位置处稍微移动一点就可以将两者连接在一起，无须从远处拉拢供体动脉。图示1例左侧PICA延髓外侧段的梭形动脉瘤患者，通过远外侧开颅术（图1），行右侧p3段PICA-左侧p3段PICA侧-侧吻合的步骤。即使吻合时动脉几乎位于原位，但也需要沿平行于动脉的方向，向近端和远端充分松解1~2cm，从而使其吻合时处于无张力的状态（图2）。在侧-侧吻合中，两条动脉可以平行并且相隔仅数毫米，但由于受蛛网膜粘连和分支动脉的束缚，使它们无法靠近。如果前期准备不够充分就开始缝合第一针锚定针，缝合过程中的张力可能会撕破动脉壁并损伤吻合口。即使成功打结，栓系的动脉也会在逐步向吻合口拉拢时发生扭结和闭塞。作为一般规则，动脉应做好适当的准备，可以在不加外部力量的情况下，自然地接触、“亲吻”。吻合口部位应该是没有穿支或分支的“无分叉”区域。
图1 以左侧PICA延髓外侧段的梭形动脉瘤患者行右侧p3段PICA-左侧p3段PICA侧-侧吻合为例展示吻合技巧。（A）远外侧开颅显露动脉瘤。（B）该梭形动脉瘤累及左侧PICA的p2延髓外侧段（术者的视野：患者呈3/4俯卧位或卧位，颅顶位于底部，枕骨大孔位于顶部，中线位于左侧。外科医生坐于患者头端）。VA，椎动脉；PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
图2 第1步。沿着双侧p3段动脉的走行松解1~2cm，使其可以无张力靠近。An，动脉瘤；VA，椎动脉；PICA，小脑下后动脉。
图3 第2步。用迷你夹分别临时阻断夹闭供体动脉和受体动脉的远端和近端。预先标记动脉切开线以减少缺血时间。PICA，小脑下后动脉。
临时阻断夹应用于第一条动脉吻合口远端和近端，尽可能远离以增加操作空间，放好后开始记录缺血时间（图3）。使用小的临时阻断夹，使其尽可能低平，斜行夹闭血管，使其柄部远离吻合部位。血管表面用墨水标记，以便之后更好地观察半透明的血管壁。用弯曲的25号针刺入动脉开始切开动脉（图4），并用直角显微剪刀将切口向两个方向的临时阻断夹延伸（图5）。用肝素盐水冲洗内腔。在第二条动脉上重复这些步骤：在远端和近端夹上临时阻断夹，标记动脉，用斜针刺入，完成动脉切口。使用顺序切开动脉法能缩短第二条动脉的缺血时间，但使用同步动脉切开法可以提高效率。同步动脉切开法是用4个迷你夹或者用两个大的临时阻断夹代替，一个放置在两条动脉的近端，另一个放置在两条动脉的远端。这样节省了临时阻断夹的数量并加快这一步骤。用一个临时阻断夹将两条分支动脉连接在一起，有助于稍后打第一个结时消除张力。然而，这样的方式可能会使组织过紧，在缝合时难以看清动脉的层次，特别是两个内层。最好的方式是取两者的长处：使用3个临时阻断夹，在两条动脉的一端用单个临时阻断夹，另一端是每条动脉上使用单个迷你临时阻断夹。动脉切开长度是动脉直径的2~3倍，每条动脉切开的长度和位置都要完全相同，以匹配缝线（图6）。重要的是，与端-侧吻合在动脉顶端12点钟位置切开不同，侧-侧吻合口的动脉切开在2点钟和10点钟位置（见图4），轻微相互倾斜可使血管内膜更紧密，并使内层缝线相对于外层缝线更深。如果将动脉进一步朝向3点钟和6点钟位置倾斜，可使动脉更加靠近，但也使其更深，缝合时视野更差。在2点钟和10点钟位置切开动脉兼顾了吻合的紧密性、操作的可视性和便利性。
图4 第3步。（A）用25号弯角针刺穿右侧PICA并切开。（B）两条动脉分别在2点钟和10点钟位置切开，可使血管内膜更靠近，并使内层缝线相对于外层缝线更深，从而改善吻合的紧密性、操作的可视性和便利性。PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
图5 第4步。如相邻的左侧p3段PICA一样，在右侧p3段PICA用直角显微剪向两个方向（箭头所示）分别切开，形成光滑的动脉切口。PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
图6 动脉切开的长度是动脉直径的3倍，每条动脉切开的位置和长度均相同，以匹配缝合线。PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
侧-侧吻合没有鱼嘴状的供体动脉，故没有类似于端-侧吻合的脚型吻合口，在动脉切口的两端各一锚定针（图7和图8）。缝合开始于血管腔外，用正手缝入第一条动脉的腔内，然后从第二条动脉腔内侧反手向外缝到血管腔外，在血管腔外用外科结将动脉连接在一起，防止松脱。打结时动作要轻柔，避免撕破血管壁或损伤缝线。如果动脉没有被很好地松解，打第一个结时会有张力，表明需要更多的分离。
图7 第5步。第一针锚定缝合开始于动脉的外壁，并以正手缝合的方向进入第一条动脉（右侧PICA）。然后，从第二条动脉（左侧PICA）内部进针，反手缝合至血管外壁引出。PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
图8 第6步。第二针锚定缝合首先是从第一条动脉外壁反手方向缝入，再从第二条动脉内部正手方向缝出至血管外侧。PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
然后，在管腔内进行缝合。由于侧-侧吻合术中没有明确的供体动脉或“跟部”，因此术者可自行选择缝合方向。一般来说，朝向术者方向的缝合更容易，这意味着从距术者最远处开始缝合。针、缝线和结都位于血管腔外，下一步就是由外向内将“入腔针”（entrance stitch）穿入血管腔（图9）。这一针应刚好位于锚定结的下方，针仅穿过一层动脉壁。这一针没有结构上的重要意义，但它将针头从血管壁外侧翻转送入了血管腔内，因此，有时也被称为“翻转针”。
图9 第7步。入腔针位于锚定结的正下方，针仅穿过一层动脉壁。这一针没有结构上的重要意义，但它将针头从血管壁外翻转送入了血管腔内。PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
此后，深部腔内缝线以连续缝合方式缝合（图10）。在每次缝针时，针从第一条动脉的内侧穿到外侧，再从第二条动脉的外侧穿到内侧。从管腔内开始，在管腔内结束。腔内缝合的轨迹呈线形且动脉几乎不会移位，所以进针和出针可以一次完成，无须反复调整针的位置。针距约为每毫米5针，边距通常为壁厚的1~2倍，甚至可以更大些。腔内缝合的边距略小于腔外缝合，因为腔内缝合不可避免地使血管壁内翻。在两条动脉的外壁内部进行缝合，用显微持针器和显微镊将动脉外壁向下压并向侧方移位（图10B，C）。同时将内层上提，这些操作将针脚提升到外层边缘之上，并防止腔内缝合时无意中缝住外层。
图10 第8步。（A）深部腔内采用松散的连续缝合，将针从第一条动脉的内层穿到外层，然后从第二条动脉的外层穿到内层，从腔内开始，到腔内结束。（B）在两条动脉的外层内部进行缝合，用显微持针器和显微镊一方面将动脉外壁向下压和向侧方移位（弯箭头所示），同时将内层上提（直箭头所示，横截面图），利于缝合。（C）这些操作将针脚提升到外层边缘之上，并防止腔内缝合时误缝合外层。请注意，腔内缝线会将动脉边缘向内翻。PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
在腔内缝合全部完成后，在动脉切口的另一端缝一针“出腔针”（exit stitch）（或第二翻转针）（图11），将针穿到血管外准备打结。同样，这一针也位于锚定结（anchoring knot）的正下方，仅穿过一层动脉壁。出腔针完成后，缝线位于血管外。首先，疏松的螺旋形线圈从腔内远端开始，每次收紧一圈，逐步向近端推进，对齐缝线，避免松弛（图12）。当所有线环收紧后，将缝线与锚定针的尾端打结，固定管腔内缝线（图13）。
图11 第9步。在动脉切开的另一端缝一针“出腔针”，在锚定结下方将针穿过一层动脉壁至血管腔外。PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
图12 第10步。从远端开始逐圈收紧松散的螺旋形缝合线圈，直至近端。PICA，小脑下后动脉。
图13 第11步。将退出的缝线与锚定结的线尾打结，固定管腔内缝线。PICA，小脑下后动脉。
第二条缝线比第一条更容易和省时，因其完全位于腔外，不需要额外的“入腔针”或“出腔针”，也不夹在其他动脉层之间（图14）。使用持针器和显微镊将动脉外壁抬起，将针道上升至腔内缝线上方，防止腔外缝线误缝住腔内缝线（图14B，C）。每次缝合时，针从第一条动脉的外侧向内侧通过，然后从第二条动脉的内侧向外侧通过，从管腔外侧开始，在管腔外侧结束。同样，动脉外壁通常平行且位置固定，所以缝合时可一次完成进针与出针。缝合的针距也是每毫米5针，但边距是壁厚的两倍，或者比内层缝线略宽，因为腔外缝线会使动脉边缘外翻。
图14 第12步。（A）表层缝合在血管的外壁进行连续缝合，没有“入腔针”或“出腔针”。（B）利用持针器和显微镊（箭头所示）提起动脉外壁，将针道升高到腔内缝线上方，防止腔外缝线误缝住腔内缝线（横截面图）。（C）在每次进针时，针从第一条动脉的外侧向内侧穿过，然后从第二条动脉的内侧向外侧穿过，开始并终止于外侧。PICA，小脑下后动脉。
在到达第二条缝线的远端后，从一端到另一端逐圈收紧缝线环（图15），并将缝线系在锚定结的线尾（图16），固定外侧缝线并完成吻合（图17）。
图15 第13步。从一端到另一端逐圈收紧缝合线圈。PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
图16 第14步。缝线与第一个锚定结线尾打结。PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
图17 外侧缝线固定，完成吻合。PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
首先移除动脉远端上的临时阻断夹，使吻合口回血（图18）。出血点覆盖氧化纤维素，用显微镊和吸引器轻轻压迫。移除动脉近端的临时阻断夹，恢复脑血流并停止计算缺血时间。缝合线口会出现轻微的出血，需要进行数分钟轻柔压迫才能止住。检查吻合口，确认两条动脉均有搏动，进行ICG血管造影或用多普勒流量探头对血管进行超声检查来确认管腔通畅。最好的方法是首先用临时阻断夹夹闭一条动脉的输入端，或者首先永久性夹闭动脉瘤两端，再行ICG血管造影，此时可清晰地看到染料从对侧血管经吻合口流入同侧血管（图19）。
图18 第15步。首先取下动脉远端的临时阻断夹，使吻合口回血，用止血材料覆盖出血点，并用吸引管轻轻按压。随后取下近端的动脉临时阻断夹，恢复血流。PICA，小脑下后动脉；An，动脉瘤。
图19 双侧p3段PICA的原位搭桥使术者可以用两个动脉瘤夹从两端夹闭动脉瘤。右侧PICA的血流通过吻合口流入左侧PICA，一部分逆向流至永久动脉瘤夹，一部分顺向流至左侧PICA供血区（白色箭头所示）。An，动脉瘤；VA，椎动脉；PICA，小脑下后动脉。
侧-侧吻合是基于动脉不可移动的特性而改进的吻合技术。腔内连续缝合技术消除了必须前后翻转动脉才能完成缝合的限制。因此是真正的“原位”或“单向”搭桥。侧-侧吻合的重要变化是将原位技术应用于其他吻合，即端-侧吻合和端-端吻合。
例如，STA-MCA端-侧搭桥的供体动脉可能较短且存在张力，无法自由移动。在这种情况下，首先在“跟部”和“趾尖部”各缝合一针，将供体、受体动脉拉近，再利用原位技术，首先在腔内缝合，再从腔外缝合，这样就无须翻动供体动脉。类似的，原本需要通过旋转动脉以显露两条缝线并缝合的端-端吻合也可以使用原位技术，将动脉吻合口两端各缝合一针拉近后，缝合“入腔针”，然后行腔内缝合，再行腔外缝合，可以使两根动脉均维持原位。“单向”或“原位”技术可以极大地方便对无法移动的动脉进行吻合。当手术区域狭小且较深时，动脉移位的空间有限，或者无法在不同角度进行缝合操作时，也可考虑应用这种技术。
侧-侧吻合的腔内缝合一般采用连续缝合法，但也可以使用间断缝合，其操作很烦琐，因为它们不能一次性完成动作，并且需要反向缝合。针必须在两条动脉之间的腔外进针，穿入一条动脉内。然后松开针并重新装载，至另一条动脉的腔内继续缝合，穿出至腔外两条动脉之间的空间。针开始和终止于两条动脉腔外的中间，使线结位于动脉之外。在最初的2~3针之后，动脉的下侧可被抬起，此时可以一次性完成进针和出针。尽管腔内间断缝合很耗时，但在重新固定松开的缝线或修补缝合错误时仍然会用到。