《中国肿瘤防治核心科普知识（2021)》——诊断篇
肿瘤手掌记忆法之中指---诊断篇：
1、癌症是怎么分期的？
在临床医疗工作中经常会听到病人家属咨询医护人员，癌症病情是早期的或晚期的说法等。这是社会上比较通俗的癌症分类法。在临床上癌症多采用TNM分期系统。
TNM分期系统是基于Tumor(肿瘤)、Lymph Node (淋巴结)、及Metastasis(远处转移)三个维度对肿瘤病情给予评价。各维度的严重度则采用字母“X”或“0～4”的数值来表达。一旦患者的 TNM分期值得以确定，这些值将会被组合成一个总体分期，这也就是我们常常听到I、II、III、IV期。当然，每个大的分期下面可能还细分期，比如1a期，1b期，2a期，2b期，等等。
这种分期，一是可以帮助我们判断预后，也就是将来的结局，通常分期越早，预后越好，但也不是绝对的，因为还有其他的因素影响。总体分期越高则表明肿瘤已处于较晚期阶段，预后也会较差。二是为了指导治疗，不同的分期治疗策略也不同。
需要强调的是，不同类型的肿瘤，即使分期相同，其预后也可有很大不同，关键取决于肿瘤本身的恶性程度，以及治疗措施的正确与否。有的恶性度低的肿瘤，即使到了晚期，疗效也相当不错，甚至可长期生存。因此，不必为“晚期”而一概烦恼、伤心，更不可讳疾忌医，放弃治疗。
2、癌症是怎么扩散转移的？
恶性肿瘤容易发生转移，所谓“转移”，是指癌细胞离开最初出现的部位（原发病灶），通过血液系统、淋巴系统或者其他途径，扩散到全身另外的部位，并在合适部位长出新肿瘤的过程。事实上，约90%的癌症患者，是由于癌症出现转移而去世的。癌症细胞具有转移能力，是癌症的一个重要致命特征，也是良性肿瘤与恶性肿瘤的重要区别之一。
癌症转移可分为局部转移和远处转移。局部转移是指癌细胞已经扩散到附近的器官或组织，如淋巴结，但尚未扩散到身体的其他器官或组织；远处转移是指癌细胞已经扩散到身体的其他器官或组织，可以转移到一个器官，也可能转移到多个器官。
癌症细胞在转移过程中会遇到很多困难，首先要经过数十次变异，然后要克服细胞间粘附作用脱离出来，并改变形状穿过致密的结缔组织。成功逃逸后，癌症细胞将通过微血管进入血液，在那里它还可能遭到白细胞的攻击。接下来癌细胞将通过微血管进入一个新器官（现被称为“微转移”）。在这里，癌细胞面临着并不友好的环境（称作“微环境”），有些细胞当即死亡，有些分裂数次后死亡，还有一些保持休眠状态，存活率仅为数亿分之一。存活下来的癌细胞能够再生和定植，成为化验中可发现的“肉眼可见转移”。
3、癌症诊断的金标准是什么？
病理诊断被认为是许多疾病临床诊断的金标准，特别是癌症。病理诊断就是从患者身上取下来的标本进行检查分析，小到细胞涂片，大至器官切除，甚至多器官切除。而病理技术的运用已经从单纯的一台光学显微镜发展到免疫组织化学酶标记，原位杂交FISH，甚至基因重排。因此，病理诊断已不仅仅局限于形态学，而是融合了各种技术的一个综合诊断学科，其重要性和准确性都在不断地提高。送检的病理组织中也出现了越来越多的穿刺，活检之类的低创伤性的标本，并且对于癌症早期的诊断也开展得越来越多，越来越规范。
这种检查方法对于癌症的确诊率可谓是高达99%以上，而且误诊率也比较低，更重要是价格不高，因此临床上无论是什么样的肿瘤，都应该进行病理检查。作为现代最常用的检查手段，它的存在还不止确诊癌症一个而已，还可以确定癌症分期。
4、癌症诊断有哪些常用的影像学检查方法？
1. 超声
超声是利用超声波的物理特性，通过超声波在人体组织器官中的传播，对人体进行探测，提供组织结构和血流动力学的信息。超声检查具有无放射性损伤、经济便捷等优点，但是对操作者和设备具有较高的依赖性。在防癌体检中，超声是最常应用的检查手段。
2. 数字X线摄影(DR)DR是采用X射线透过被检人体的不同组织结构时发生的不同衰减强度被平板探测器采集并转化为数字化图像的技术。DR具有经济实用、方便快捷、辐射剂量小、可重复操作性强等优点。采用胸部正侧位相结合的方法在常规防癌体检中对肺癌检出率可以达到90%以上的效果。对于骨肿瘤的检出及诊断效果亦具有巨大的优势。但对于直径小于5mm的早期肺癌价值有限。
3. X线计算机体层成像技术CT
CT是X射线对人体某部位按一定厚度的层面扫描，经探测器转换为数字数据，进而重建构成CT图像的技术。CT设备可用于身体各部位组织器官的检查，空间分辨力和密度分辨力高，解剖结构显示清楚，对病灶定性定位具有不可或缺的优势。高分辨率CT（HRCT）的运用对肿瘤的早期诊断相较其他影像学检查效果更明显。但由于辐射剂量较大、价格较高等缺点不推荐常规防癌体检中使用，可作为防癌体检的补充手段进一步明确所筛查出的肿瘤性质。仅针对肺癌的高危人群推荐采用低剂量CT进行防癌的筛查工作。
4. 磁共振成像（MRI）
MRI是把人体置于强磁场中，通过施加某种特定频率的射频脉冲激发人体内的氢质子，发生核磁共振的现象，被接收线圈接收并定位后，对数字数据进行重建而成像。核磁的成像方式更多样，成像原理更加复杂，所得到信息也更加丰富。核磁对软组织的分辨率更高，可清楚显示颅脑、脊髓、心脏、大血管及肌肉组织。对于实质性脏器的恶性肿瘤定性具有无可比拟的优势。尽管MRI检查无放射性损伤，但是由于检查的费用较高，耗时较长，检查限制较多等缺点，并不作为常规防癌体检项目开展，但可用于乳腺癌高危人群的筛查，如：乳腺为致密性腺体类型的女性、具有乳腺卵巢癌综合征家族史的女性等。
5、什么是PET-CT?
正电子发射计算机断层显像（简称PET-CT）是PET与CT的结合体，PET检查可以提供详尽的功能与代谢异常细胞的分子信息，而CT检查可以发现形态异常组织从而达到精确的解剖定位，通过一次显像可以快速、全面了解全身整体状况。目前，一次全身PET-CT检查仅需要约20分钟的时间，辐射剂量相当于一次腹部强化CT，加之某些机构的刻意宣传，因此，尽管费用相对较高，PET-CT还是被很多体检机构或个人追捧为“万能”癌症筛查手段。
其实不然，PET-CT在定位肿瘤原发病灶、肿瘤分期、复发转移的鉴别、肿瘤预后评估和治疗方案指导等方面具有一定的价值。但是，PET-CT在健康人群中筛查出恶性肿瘤的比例非常低，因此并不建议将其作为常规的体检项目。
6、癌症诊断有哪些常用的内镜检查方法？
常用的内镜包括鼻咽镜、支气管镜、胃镜、结直肠镜、膀胱镜等。鼻咽镜常用于鼻咽癌的检查与诊断，支气管镜可用于肺叶、段及亚段支气管病变的观察，活检采样及小型手术的直接施行。胃镜检查是目前诊断食管、胃和十二指肠疾病最可靠的方法，能直接观察到被检查部位的真实情况，更可通过对可疑病变部位进行病理活检及细胞学检查，以进一步明确诊断，是上消化道病变的首选检查方法。结直肠镜可以观察结直肠部位病变、肿瘤或溃疡，如有需要可取组织检验或行大肠息肉切除。通过膀胱镜可以不仅可以观察泌尿系统内的情况，直接找到膀胱肿瘤，还能通过输尿管插管窥镜，向输尿管插入细长的输尿管导管至肾盂，进行搜集尿液、估测肾功能、行肾盂造影术等操作，以了解肾、肾盂和输尿管的情况。
7、有哪些常见的肿瘤标记物？
目前临床中应用广泛且在防癌体检中具有较高参考价值的肿瘤标记物包括以下几种：
(1) 甲胎蛋白AFP：AFP在胎儿时期存在，出生后下降，正常成年人体内表达量很低，当肝细胞发生癌变后AFP明显升高。AFP是目前为数不多的具有诊断价值的肿瘤标记物之一，当其测定值大于400ng/ml且连续超过一个月，在排除活动性肝病、妊娠以及生殖腺胚胎性肿瘤后即可考虑诊断为肝癌。当然，有30%~40%的肝癌患者AFP为阴性，部分肝癌患者的AFP呈低浓度的持续阳性。AFP异质体有助于原发性肝癌和良性肝病的鉴别诊断。
(2) 前列腺特异性抗原PSA：PSA是目前为数不多的具有诊断价值的肿瘤标记物之一，对前列腺癌具有较好的特异性。同时检测游离PSA和结合PSA有助于鉴别前列腺癌和前列腺增生。对于45岁以上的男性，建议进行基线PSA的测定。当PSA在1~3ng/ml时，需要在1年内间断重复测定；当PSA测定值＞3ng/ml时，需结合肛门指诊的结果，必要时做MRI进一步检查或病理活检。
(3) 癌胚抗原CEA：CEA的表达不具有器官特异性，主要见于结直肠癌，在胰腺癌、乳腺癌、肺癌等腺癌患者中也有升高。尽管作为诊断的意义不大，但是持续性升高应密切检测，必要时进一步进行影像学检查。
(4) CA125：CA125对卵巢癌的敏感性较高，但是特异性较差，在乳腺癌、肺癌中也可升高。鉴于卵巢癌的恶性程度较高、目前尚未有较好的筛查手段，我们建议在防癌体检中包含CA125的检测。
(5) CA199：不具有器官特异性，主要在腺癌中升高，其中以胰腺癌较为敏感，其他消化系统肿瘤中亦可升高，消化道炎症也可造成轻度升高。
(6) CA153：不具有器官特异性，主要在腺癌中升高，其中以乳腺癌较为敏感，其他如肺腺癌、胰腺癌、卵巢癌等中也可升高。
(7) 其他常见肿瘤标记物如：CA724、CA242、NSE、HCG等。
由于绝大多数肿瘤标记物与肿瘤并不是一一对应的，同一肿瘤可引起多种肿瘤标记物的升高，一种肿瘤标记物升高的来源也有多种可能，因此临床上常采用肿瘤标记物组合来提高检测敏感性，防癌体检中也是如此。
8、肿瘤标记物升高就是一定得了癌症吗？
我们人体每天大约产生一万个癌细胞，所以几乎所有的肿瘤标记物检查结果都不会是“零”，有一个正常范围，只要数值在正常范围内就是正常的。体内有癌细胞，不意味着就会得癌。由于人体正常的免疫功能能够及时地将癌细胞吞噬，所以一般人不易得癌。并且，肿瘤标记物升高并不等于患上肿瘤，因为有许多情况可导致肿瘤标记物升高。
一、恶性肿瘤
这是肿瘤标记物升高的主要原因。
二、良性疾病
许多良性疾病可能出现肿瘤标记物轻中度升高的情况。例如：肝脏良性疾病的患者：常出现甲胎蛋白、癌胚抗原的升高；肾功能不全、银屑病的患者：常会出现鳞状细胞癌抗原的升高。
三、药物使用
例如：胸腺肽等生物制剂在使用后，可造成肿瘤标记物的一过性升高。
四、特殊情况
例如：吸烟者和妊娠期，都可能出现相应的肿瘤标记物升高。
肿瘤标记物升高的原因并非只有恶性肿瘤一个方面，许多生理因素、药物、不良生活习惯、炎症及良性肿瘤等都可能造成肿瘤标记物的假性升高。
肿瘤标记物升高会有这么多种影响因素，可见它只能发现“嫌疑人”，但是却不能“定罪”。所以当看到体检报告中出现肿瘤标记物单独一个升高的情况，不要过度惊慌，应到肿瘤专科医院再次检查。
9、肿瘤标记物正常可以排除癌症吗？
并不是所有的癌症都会出现肿瘤标记物的升高，有些肿瘤自始至终都不表达肿瘤标记物，有些肿瘤在早期正常，只有当肿瘤发展到一定程度后才会升高。因此，肿瘤标记物在正常范围之内也不能绝对排除肿瘤，以下几种情况下肿瘤标记物检测呈假阴性：
(1) 肿瘤组织中，产生肿瘤标记物的细胞数目较少；
(2) 细胞或细胞表面被封闭，机体体液中一些抗体与肿瘤标记物（主要是肿瘤抗原）形成免疫复合物。
(3) 肿瘤组织本身血液循环差，产生的肿瘤标记物不能分泌到外周血中。
因此，不管是临床患者诊治中还是防癌体检中，肿瘤标记物的应结合影像学检查，并强调观察肿瘤标记物的动态变化。
10、体检报告怎么看？
2019年中华医学会健康管理学分会发布《健康体检重要异常结果管理专家共识（试行版）》，指出体检异常结果包括临床危急值、重大疾病及其线索、急慢性病变以及需要动态观察的异常检查结果。根据危急程度及干预策略，将其分为A类和B类。A类：需要立即进行临床干预，否则将危机生命或导致严重不良后果的异常结果。这类异常情况在体检中发现时，应立刻告知受检者并通知家属，协助转诊。B类：需要临床进一步检查以明确诊断和（或）需要医学治疗的重要异常结果。该类型异常结果是防癌体检中更长见的情况。按照体检基本项目分别阐述如下。
体格检查中：任何物理检查，主要包括乳腺触诊、甲状腺触诊、直肠指检、浅表淋巴结以及妇科双合诊中发现的可疑恶性病变，常表现为肿块、阴道异常流血、经久不愈的溃疡等。
实验室检查：(1) 血常规中发现幼稚细胞或白细胞分类严重异常；尿常规中潜血、尿蛋白3+（首次），尿红细胞满视野（首次）；便常规中潜血阳性。(2) 薄层液基细胞学检查：鳞状上皮细胞异常、低级别鳞状上皮内病变及高级别鳞状上皮内病变等。(3) 肿瘤标记物：AFP＞400ng/ml，PSA＞10ng/ml或fPSA/PSA＜0.15，CA125＞95U/Ml，其他常用的肿瘤标记物≥参考标准2倍以上。
影像学检查：超声、X线检查中发现的任何器官的可疑恶性病变，常表现为占位、异常积液等。
体检报告中提示的异常结果，受检者务必重视，应按照总结意见进行进一步检查、短期内复查或定期随访，从而达到早期发现癌症的目的。