李吉平手法治疗腰椎间盘突出症经验

李吉平主任医师，吉林省名中医，从事中医临床、科研、教学近40年，对颈、肩、腰腿痛的治疗有深入研究和造诣，特别是对腰椎间盘突出症的诊治有许多独到的见解，在临床上治愈了大量的腰椎间盘突出症患者。现将其诊治经验介绍如下。
治疗机理
1．牵拉的作用：拉宽椎间隙，增加椎间盘内负压，紧张前、后纵韧带，通过“内吸外顶”作用，迫使突出的髓核回纳；拉开关节突关节，有利于小关节紊乱的复位，矫正脊柱侧弯畸形，恢复椎间孔的正常外形，解对神经根的挤压；对抗牵拉可松解腰部软组织，解除肌
肉痉挛，消除体重对椎间盘的挤压，改善血液循环，加快髓核内水分吸收，促使无菌性炎症消退和纤维环裂隙的愈合，打断“因痛致痉”和“因痉致痛”的恶势循环，达到解痉、消炎、镇痛的目的。
2．后伸的作用：由于椎体处于过伸位，手法的力自后向前直接作用于患处，使椎间盘内产生较大负压，迫使髓核由较窄的后缘向较宽的前缘移位；如进行快速弹压可使间盘由前宽后窄经过瞬间的前窄后宽恢复到等宽，前后缘如此反复多次的张开与合拢，揉捏挤压椎间盘，使突出的髓核通过破裂口逐渐向中央移动；后伸可使神经根与突出物间松弛、张力降低，改变二者间的位置关系，松解粘连；可纠正小关节紊乱和腰部畸形，松弛腰部关节，剥离粘连，矫正骶髂关节轻度后错位。
3．过屈的作用：加大后侧椎间隙，拉紧后纵韧带，使表层纤维环紧张，压迫突出物稍变平，解除突出物对神经根的挤压；拉紧黄韧带，使椎管相应扩大，减轻对神经根的刺激；增加椎间盘纤维环的张力，使原纤维环薄弱、髓核突出处产生创伤性炎症，修复后会较前更牢固而体现疗效；缓解腰背肌痉挛，减轻腰背筋膜疼痛，解除腰腿屈伸功能障碍。
4．扭转的作用：当后纵韧带和表层纤维环完整时，贯穿腰部的扭转压力可对突出物产生一种向心力，帮助其回纳；扭转对突出间盘产生的横向两侧挤压力，起到双向的回复作用，扭转可扩大神经根管，改变髓核与神经根间的位置关系，起变位及松解粘连作用；使椎体间和关节问旋转扭错，纠正小关节紊乱，恢复椎间力的平衡。
辨证施法原则
1．因病期而异。①急性期：指初患或急性复发。手法：患者采用非活动受限体位，旋以推、拿、揉、掖、按、拍等手法，如推拿膀胱经、督脉法和点压法，治疗范围要广，手力不要太重，避免加重水肿和粘连。②缓解期：急性发病1～2周后，症状缓解，是推拿治疗的最佳时机。手法：在急性期手法(作为复位术前准备)的基础上，增加相应的运动关节类手法，如对抗牵拉法、各种扳法，手力中等，不宜太轻。③慢性期：指陈旧性腰椎间盘突出症。手法：可选择各种相应的推拿手法，有的作为术前准备，有的松解变位，有的治疗并发症，要采用活动受限体位的重手法，如重力对抗牵拉，强制腰部被动性功能活动等运动手法。
2．因类型而异。①隐藏型：纤维环由里向外形成裂隙，髓核移位或碎裂，但裂隙大，突出不明显，仅在承受压力时纤维环才向外膨出。手法：与急性期手法相同，可适当加用腰部屈伸法。目的：消炎止痛，改善循环，通过“内按摩”使髓核复位，加速纤维环的修复。②突出型：纤维环的裂缝较大，髓核由此向外突出，但外层纤维环尚完整。手法：应以各种扳法为主，如斜扳法、定点斜扳法等。单侧型腰椎间盘突出症可选用侧牵法。目的：改变突出物与神经根之间的位置关系，促进髓核回纳。③破裂型：纤维环已完全破裂，髓核由此向外出。手法：可以对抗牵拉和斜扳法为主，但推拿时一定要慎重，手法要柔和，手力要适度。目的：松解神经根粘连。④中央型：是指髓核突出的方向朝着背侧中央，其破裂型不宜推拿。非破裂型则要把现代医学的解剖机理和中医学的辨证论治结合起来具体分析，如在缓解期
先施急性期手法，然后再把对抗牵拉和后伸手法恰当地结合起来，谨慎施之，使突出物变位或回纳。
腰椎间盘突出症伴有黄韧带肥厚、椎板增厚、后关节和椎体后缘增生、侧隐窝狭窄者，推拿效果不好。
3．因年龄而异。青壮年体质较强者，手力宜重些；老年或体质较弱者，手力宜轻些。手力过轻达不到疗效，过重则容易损伤周围组织，可致黄韧带撕裂进入椎管引起椎管狭窄和损伤小关节引起神经根水肿，还可使椎间盘更加突出或破碎突人椎管，压迫马尾神经，加重症状，甚至造成截瘫。
三步六法复位术
在总结手法原理的基础上，提出了“三步六法复位术”治疗腰椎间盘突出症，具体步骤及手法如下：
1．治疗方法：治疗前准备：嘱病人排空大小便，行硬膜外麻醉或腰大肌肌间沟神经阻滞麻醉。
第一步：第一法，仰卧位。屈膝屈髋顿拉法：病人仰卧位，助手双手抵住病人腋下，固定病人；术者立于患侧，一手握踝，一手扶膝，用力使患者屈膝屈髋，内收外展，然后顿拉，做2～3次，对侧做法同前。第二法，直腿抬高背伸法：病人仰卧位，助手固定病人，术者立于患侧，用肘托住患肢踝部，双手扶膝屈、压、伸膝关节，使直腿抬高尽量达90°，然后由助手做足背伸2次。对侧做法同上。
第二步：第一法，腰部定位斜扳法：病人侧卧位，患侧在上，助手用拇指抵住患者偏歪棘突，术者做腰部斜扳同时助手用拇指用力压偏歪棘突使其归位。第二法，腰部背向拔伸法：病人侧卧位，患侧在上，一助手固定病人，术者立于患者背侧，将患肢踝部夹于腋下，另一助手用双手向前抵住突出部位，术者双手握住患肢小腿呈弧形背伸30°～45°方向牵拉。
第三步：第一法，对抗牵拉压腰法：病人仰卧位，两助手抵住双腋下固定病人，另两助手各用肘和手分别固定患者两踝关节，术者双手重叠压住突出部位，在两组助手对抗牵拉同时，术者有节律地压腰2～3次。第二法，旋转加压运腰法：病人俯卧位，术者立于患侧，用一前臂托起患肢，手掌扶于健肢，助手一手托起健肢，术者、助手同时用另一手重叠压住患者腰部，旋转加压运腰2～3次。
治疗后处理：手法治疗后绝对卧硬板床休息5～7天。平卧可不用带腰围，但翻身时要扎紧，以免引起腰椎小关节紊乱。
2．适应证：针对腰椎间盘膨出及轻、中度合并根性压迫症状者，采用本法可根据患者的实际情况灵活取舍，不一定六法俱全，如后突较大或伴有滑脱患者，禁用旋转加压运腰法。另外，推拿力度要适中稳准，切勿粗暴，否则可能导致纤维环碎裂突入椎管，加重肌肉韧带等软组织的损伤及脊椎骨折脱位，甚至产生截瘫或马尾神经损伤等严重后果。中央型、游离型的患者，骨质增生明显，合并严重的腰椎管狭窄、腰椎滑脱或椎板峡部裂者，年老体弱，骨质疏松，患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病的患者以及孕妇禁用此法。
总结
本法通过牵抖按压、腰部旋转、侧扳均可改善腰部生理结构，松解粘连，利于椎间盘的回纳或改变突出椎间盘与神经根的关系，从而减轻压迫而达到治疗目的。主要解决了神经根受压迫或受刺激问题，通过扳法纠正腰椎小关节错缝，用屈膝屈髋来拔伸神经，改变神经根与椎间盘的相对位置，从而减轻或解除神经根受刺激或压迫的症状。同时，三步六法法可以松弛椎旁肌肉，增宽椎间隙，减轻椎间盘压力，有利于局部水肿和炎症的吸收，改善局部的血液循环，解除肌肉痉挛，促进肌肉的功能和正常腰椎的恢复，解除腰椎后关节负载，使关节恢复正常的对合关系，恢复腰椎正常的生理弧度，重新调整脊柱功能，促进脊柱内外力学平衡，改变神经根与椎间盘的相对位置，解除椎间盘对神经根的压迫。
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