JGCA 日本胃癌治疗指南（第五版） 内镜治疗部分摘译
（JGES EGC ESD和EMR指南第2版已发布，有部分内容取自JGCA治疗指南第5版，故将内镜治疗部分整译如下。）
内镜切除
内镜切除方式（CQ11，见后文）
内镜黏膜切除（endoscopic mucosal resection，EMR）
内镜黏膜下剥离（endoscopic submucosal dissection，ESD）
内镜切除标本的处理
切除标本的处理
切除的标本应按照《日本胃癌分类》第15版的规定处理。【译者注：推荐阅读】
分化型和未分化型癌的定义
肿瘤活检标本和内镜切除的肿瘤在组织学上分为分化型和未分化型。根据日本胃癌分类第15版，前者包括乳头状腺癌（pap）和管状腺癌（tub1，tub2），后者包括低分化腺癌（por1，por2）和印戒细胞癌（sig）。如果黏液腺癌（muc）在黏膜下层，切除的标本按未分化型处理，无论它源于分化型或未分化型。
组织学优势类型及肿瘤内是否有溃疡
由分化型和未分化型癌组成的肿瘤，根据量的优势可分为两种类型之一。此外，当在一个肿瘤中发现一种以上的组织学类型时，所有的组织学类型都要按照量的优势的顺序记录下来，如tub2>tub1。UL1的诊断主要是基于溃疡的组织学证据。然而，UL的组织学诊断有时是困难的，因为活检导致的瘢痕。因此，在作出结论性诊断时，也应考虑内镜和/或放射学证据。活检引起的瘢痕，组织学上通常是局限于黏膜肌层下方的小区域纤维化。如果不能与溃疡瘢痕区分，应归类为UL1。
内镜切除的适应征
内镜技术上可以切除的病变根据证据的强弱分为以下三类。“内镜下切除适应征为标准治疗的肿瘤（绝对适应征）”定义为淋巴结转移概率小于1%的肿瘤。对于这一人群，内镜切除有望获得与手术切除同等的治疗效果。“有内镜下切除适应征的肿瘤（扩大适应征）”定义为缺乏内镜下切除后长期预后的充分证据的肿瘤，尽管存在淋巴结转移概率小于1%。“在某些情况下有临床实践需要内镜下切除的肿瘤（相对适应征）”是指通常进行手术切除治疗，但内镜下切除仍可能治愈的肿瘤，因此，当由于各种临床情况不能手术时，可以选择内镜治疗。
适应征原则
对于淋巴结转移可能性极低且适合整块切除的肿瘤，考虑内镜切除。
适应征
绝对适应征
EMR或ESD的绝对适应征
分化型腺癌，不伴有溃疡（UL0），临床诊断为浸润深度为T1a，直径≤2cm。
ESD的绝对适应征
分化型腺癌，不伴有溃疡（UL0），临床诊断为浸润深度为T1a，直径> 2cm。
分化型腺癌，伴有溃疡（UL1），临床诊断为浸润深度为T1a，直径≤3cm。
扩大适应征
未分化型腺癌，不伴有溃疡（UL0），临床诊断浸润深度为T1a，直径≤2cm。由于缺乏足够的长期结果证据，这类病变目前被排除在绝对适应征之外，但将来可能会被纳入，这有待于JCOG1009/1010研究结果。【译者注：基于多中心前瞻性研究的结果，EGC ESD和EMR指南(第1版)中ESD扩大适应征(不包括局部复发)的病灶已纳入第2版指南的ESD绝对适应征 (JCOG0607 和 JCOG1009/1010)。详见下图】
相对适应征
标准的治疗方法是对不符合绝对适应征或扩大适应征的肿瘤进行手术切除。然而，内镜下切除对于有严重合并症的老年和高手术风险患者是一种选择。这类病例被认为是相对适应征，只要在解释病灶残留的风险（可能以淋巴结转移的形式）后征得患者的同意，就可以进行内镜切除。
EMR/ESD术后局部复发的内镜治疗适应征
对于满足绝对适应征的肿瘤，首次EMR/ESD后黏膜内的局部复发可视为再次内镜下切除的扩大适应征。然而，由于缺乏确凿的证据支持重复内镜下切除，有必要进行大规模观察性研究来观察这种手术的长期结果。
(内镜治疗的适应征，图片取自JGES EGC ESD和EMR指南，第2版)
内镜切除的可治愈性
可治愈性的评估
可治愈性评估应考虑两个因素：原发肿瘤切除的完整性和淋巴结转移的可能性。
(内镜治疗可治愈性的评估，图片取自JGES EGC ESD和EMR指南，第2版)
eCuraA
当满足以下所有条件时，归为内镜可治愈性A （eCuraA），前提是癌不伴有溃疡（UL0）：整块切除，任何肿瘤大小，组织学以分化型为主，pT1a，水平切缘阴性（HM0），垂直切缘阴性（HM0），没有脉管浸润（Ly0, V0）。然而，如果病变的未分化部分长度超过2cm，则内镜可治愈性归为C-2（eCuraC-2）。
当癌伴有溃疡（UL1）时，且满足以下所有条件时，切除仍归类为eCuraA：整块切除，肿瘤大小≤3cm，组织学以分化型为主，pT1a，HM0，VM0，Ly0，V0。
eCuraB
当满足以下所有条件时，组织学以未分化型为主，归为内镜可治愈性B（eCuraB）：UL0，整块切除，pT1a，HM0，VM0，Ly0，V0，肿瘤大小≤2cm。【译者注：该部分病灶在EGC ESD和EMR指南(第2版)中已纳入eCuraA，详见上图】
当满足以下所有条件时，切除pT1b癌也被归为内镜可治愈性B（eCuraB）：整块切除，组织学以分化型为主，pT1b1（SM1）（浸润黏膜肌以下<500 μm），HM0，VM0，Ly0，V0，肿瘤大小≤3cm。然而，如果未分化成分在黏膜下层侵犯的部分，则内镜可治愈性归为C-2 （eCuraC-2）。
eCuraC
当不满足上述eCuraA或eCuraB条件时，切归为内镜可治愈性C。
当组织学为分化型，满足其他被划分为eCuraA或eCuraB的标准，但没有整块切除或水平切缘阳性时，归为内镜可治愈性C-1（eCuraC-1）。其他的eCuraC均为内镜可治愈性C-2（eCuraC-1）。
（在NCCH和CIH手术切除的标本中观察不同类型早期胃癌的淋巴结转移的发生率：绿色区域为内镜切除的绝对指征，黄色区域为扩大指征，红色区域为相对指征。）
(在首次内镜下切除治疗后再行胃切除加淋巴结切除的标本中观察到淋巴结转移的发生率)
内镜切除后的治疗
根据切除标本的组织学检查评估治愈性后，治疗计划如下。
eCuraA或eCuraB的治疗
建议在eCuraA切除后每年1次或2次进行内镜随访。此外，建议在eCuraB切除后进行腹部超声或CT随访来监测是否有转移。对于eCuraA和eCuraB切除，建议检测幽门螺杆菌，如果阳性，进行根除治疗（CQ12）。
eCuraC-1的治疗
由于发生淋巴结转移的风险较低，在征得患者同意后，根据机构政策可选择以下方案之一：重复ESD，外科切除，密切随访，内镜下激光或APC电凝。
当病变中分化型的大小≤3cm且为UL1或pT1b1（SM1）时，应通过内镜重新评估残留黏膜病变的大小。当切除长度和残留病灶长度之和超过3cm时，应将胃切除加淋巴结清扫术作为标准治疗。另外，黏膜下浸润部分的水平切缘阳性以及内镜下分片切除的切除线在黏膜下浸润部分的患者，建议行胃切除加淋巴结清扫术。因为在这种情况下，组织学诊断一定是不确定的。
eCuraC-2的治疗
应考虑将胃切除加淋巴结清扫术作为标准治疗。当由于年老或严重的并存疾病而不能进行手术时，应评估以淋巴结转移形式存在的残余病灶的风险以及随后局部复发和/或远处转移的可能性，并向患者充分解释，并告知复发的病灶通常是不可治愈的，预后很差。
内镜切除的临床问题
CQ11对于EMR/ESD绝对适应征（分化型腺癌，UL0，T1a，直径≤2cm），推荐哪种内镜切除方法（EMR或ESD）？
对于EMR/ESD绝对适应征（分化型腺癌，UL0，T1a，直径≤2cm）的病变，ESD是弱推荐的。
CQ12对于幽门螺杆菌阳性胃癌患者，内镜下切除后是否建议根除幽门螺杆菌？
对于幽门螺杆菌阳性的胃癌患者，内镜下切除后根除幽门螺杆菌是弱推荐的。
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