食管癌EMR ESD指南 食管鳞癌部分（part2）
写在前面的话：指南全文比较长，公众号推文为简短精选的内容，如有需要，请阅读原文理解。
第三节ER治疗浅表食管鳞状细胞癌的可治愈性评估及其他治疗建议
CQ2：对于pT1a-MM食管鳞状细胞癌，经内镜切除后组织学检查未发现血管侵犯的患者，是否建议辅以手术切除或放化疗?
推荐陈述：对于经内镜切除后pT1a-MM食管鳞状细胞癌和血管侵犯阴性的患者，无法确定是否推荐给予附加治疗。
证据强度：D
经手术切除患者pMM癌转移的发生率
对接受手术切除作为一线治疗的pMM食管鳞癌患者（包括血管侵犯患者）的切除标本的分析显示，0-26.7%的病例伴有淋巴结转移。
然而，由于以下原因，经手术切除的pMM癌比经ER治疗的pMM癌有更高的淋巴结转移率。首先，在病理诊断中，手术标本的切片宽度较ER标本宽，手术标本评估为pMM的病变可能包括部分pSM病变。第二，虽然没有明确说明，但有可能一些接受手术切除作为一线治疗的患者在治疗前被诊断为淋巴结转移阳性(cN-positive)。因此，由于纳入了cN阳性病例，手术切除的患者pMM并发淋巴结转移的发生率较高，而ER组只纳入了cN阴性病例。
ER病例pMM癌转移的发生率
没有随机对照试验或病例对照研究阐明基于ER术后组织学发现的pMM血管侵犯阴性食管鳞状细胞癌进行附加治疗的有效性。然而，一些病例系列研究报道了随访观察、附加手术切除和放化疗组，包括ER后血管侵犯阳性和pSM病例。ER术后无血管侵犯的pMM癌和pVM0食管鳞癌的随访观察组转移率为12/216，附加行手术切除组为0/6，附加行放化疗组为1/17。
ER术后伴有血管侵犯的pMM癌和pVM0食管鳞癌患者的随访观察组有3/14例发生转移，附加手术切除组有1/20例发生转移，附加放化疗组有7/45例发生转移。
这些数据可能被低估，包括随访不足的患者，考虑到转移率可能会随着进一步的随访而增加。此外，尚不清楚报道的组织学分析中是否使用免疫染色来评估血管侵犯。
附加治疗导致的不良事件
很少有报道总结ER术后附加手术切除后的不良事件。在4项病例系列研究和1项非随机对照试验中，手术切除后与治疗相关的死亡率为0-2.0%。从8个病例系列研究和1个单臂前瞻性试验中列出了附加放化疗后的延迟不良事件，1.0%的患者出现放射性肺炎，0.3%的患者出现血栓栓塞，心肌梗死的患者占1.3%。共报告了4例与治疗相关的死亡，包括1例放射性肺炎、1例猝死和2例心肌梗死。
总结
由于目前的大多数报告是回顾性病例系列研究，没有提供高水平的证据，我们认为这些数据只有证据强度D。ER术后无血管侵犯的pMM癌和pVM0食管鳞癌随访观察组转移率为5.6%。然而，考虑到生活质量的降低和附加手术切除导致治疗相关死亡的可能性，以及附加放化疗后的延迟不良事件和治疗相关死亡，指南委员会提出了以下声明：“作为ER后无血管侵犯的pMM食管鳞癌的附加治疗，不建议进行手术切除和放化疗。”然而，尽管进行了深入的讨论，指导委员会成员并没有达成共识，对于是否进行附加治疗的建议也没有得出结论。因此，建议声明指出“对于ER后无血管侵犯的pMM食管鳞状细胞癌是否需要进行手术切除或放化疗的附加治疗，还不能得出结论。”
在常规的临床实践中，患者及其家庭成员会被告知已知的转移率，然后再考虑患者的临床状况、年龄、主要器官功能、合并症以及患者及其家属的意愿并决定是否进行附加的手术切除或放化疗。在没有附加处理的后续观察中，患者应该被告知转移可能以一定的比率发生，并且进行仔细的随访，包括筛查转移是至关重要的。
既往研究ER后转移发生率的报道没有明确说明是否使用免疫染色进行病理评估，如D2-40，许多报道缺乏深入和长期的随访观察。未来的研究将基于详细的组织学评估（包括免疫染色和长期随访）来评估接受或不接受附加治疗的患者的癌症转移率。此外，根据ER术后的组织学发现，目前尚不清楚附加的治疗是否可以防止无血管侵犯的pMM食管鳞癌患者发生转移，但其可行性存在问题；然而，附加治疗的必要性应在随机对照试验中进行研究。
CQ7：基于内镜切除后组织学发现的pT1b-SM食管鳞状细胞癌患者，是否推荐辅以手术切除或放化疗的治疗?
推荐陈述：对于内镜切除后pT1b-SM型食管鳞状细胞癌患者，强烈建议辅以手术切除或放化疗。
证据强度：D
经手术切除患者pSM癌转移的发生率
对接受手术切除作为一线治疗的pSM1/SM2食管鳞癌患者（包括血管侵犯患者）的切除标本分析表明，pSM1癌并发淋巴结转移的发生率为8.3-53.1%，pSM2癌并发淋巴结转移的发生率为18.5-30.0%。
然而，经手术切除的pSM癌患者的淋巴结转移率可能高于经ER治疗的pSM癌患者，原因有以下三个。首先在病理诊断上，手术标本的切片宽度较ER标本宽，手术切除的病例有可能包括侵犯较深的病变。其次，外科和ER标本对pSM1/pSM2的病理定义不同。在手术切除的标本中，pSM1的浸润深度定义为“局限于被细分为三等份的粘膜下层上三分之一的病变”，而pSM2的浸润深度定义为“局限于被细分为三等份的粘膜下层中间三分之一的病变”。而内镜切除的标本中，粘膜下层平均分成三等份的距离并不清楚，因此，pSM1被定义为“肿瘤从粘膜肌层向粘膜下层浸润≤200um”，pSM2为“癌细胞从粘膜肌层向粘膜下层>200um浸润”。因此我们推测，在手术标本中诊断为pSM1癌的患者，浸润深度为>200um的病变可能包括在内。最后，虽然提取的文章中没有描述，但有可能一些接受外科切除作为主要治疗的患者在治疗前被诊断为淋巴结转移阳性（cN阳性）。因此，由于本组纳入了cN阳性病例，手术切除的pSM患者并发淋巴结转移的发生率较高，而ER组仅纳入了cN阴性病例。
经内镜切除的pSM癌转移的发生率
没有RCT或病例对照研究表明基于ER术后组织学发现的pSM食管鳞状细胞癌附加治疗的有效性。几个有关ER后pSM肿瘤随访观察，无血管侵犯的pSM1/SM2癌转移发生率随访观察组为8/54例，附加行手术切除组为1/17例，附加行放化疗组为9/121例。伴有血管侵犯的pSM1/SM2癌转移发生率随访观察组为3/9，附加行手术切除组为0/35，附加行放化疗组为28/110。
这些数据可能被低估，包括随访不足的患者，考虑到转移率可能会随着进一步的随访而增加。此外，在组织学分析中，免疫染色是否用于血管侵犯的评估尚不清楚。
附加治疗后的不良事件
没有总结ER后追加手术切除的不良事件的相关报告。
总结
由于目前的大多数报告是回顾性病例系列研究，没有提供高水平的证据，我们认为这些数据只有证据强度D。无血管侵犯的pSM癌及ER术后pVM0食管鳞癌随访观察组转移率为13.2-18.8%，而追加手术组仅为5.9%，追加放化疗组仅为7.4%。尽管附加的手术切除以及附加放化疗后延迟的不良事件和治疗相关死亡降低了生活质量和治疗相关死亡的可能性，附加治疗的有效性被认为超过了不良事件，因此，“作为ER术后无血管侵犯的pSM食管鳞癌的附加治疗，手术切除和放化疗是强烈推荐的。”
附加治疗的有效性也被认为超过了伴血管侵犯的pSM癌和ER术后pVM0食管鳞癌患者的不良事件。因此，“对于ER后伴有血管侵犯的pSM食管鳞状细胞癌，手术切除或放化疗是非常值得推荐的附加治疗。”根据我们对以往文献的详细研究，在附加放化疗组(25.5%)和附加手术切除组(0.0%)之间的转移或复发率不同。然而，大多数研究都是小型的非随机对照，因此结果可能受到背景因素差异的影响。此外，放化疗的数据没有根据照射野和剂量进行调整。因此，推荐中并没有指明首选的附加治疗类型，即手术切除或放化疗。需要进一步的研究来确定最适合这些患者的附加治疗方法。
第四节 食管鳞状细胞癌的ER术后监测
CQ8：内镜下食管浅表鳞状细胞癌切除术后是否建议戒烟戒酒?
推荐陈述：强烈建议患者在内镜下食管浅表鳞状细胞癌切除术后戒酒、戒烟。
证据强度：B
饮酒的影响
戒酒可显著降低异时性食管癌的累积发病率；有多发碘未染色病变的患者戒酒可进一步降低风险。没有研究研究过接受食管浅表鳞状细胞癌ER治疗的患者戒酒和存活率之间的关系。因此，基于降低ER治疗浅表食管鳞状细胞癌后异时性食管癌的发生风险，强烈建议戒酒。
吸烟的影响
戒烟可显著降低异时性食管癌的累积发病率。在一项对29,795名初次诊断为癌症的患者进行的吸烟流行病学研究中，戒烟显著降低了所有继发性癌症和异时性食道癌的发病风险。然而，在发生异时性头颈部癌症的风险方面没有显著差异。因此，基于降低ER治疗浅表食管鳞状细胞癌后异时性食管癌的发生风险，强烈建议戒烟。
CQ9：在内镜下切除浅表食管鳞状细胞癌后，是否建议每年至少进行一次内镜检查来监测异时性食管癌?
推荐陈述：在内镜下切除浅表食管鳞状细胞癌后，建议每年至少进行一次内镜检查。
证据强度：C
没有研究不同监测方法对异时性食管癌患者早期检出率和死亡率的影响。此外，很难研究不同的监测方法对成本及患者经历的压力和不良事件的影响。
对异时性食管癌监测的研究发现，异时性食管癌的年发病率极高，为2.2-9.0%。大多数报道表明，浅表食管鳞状细胞癌ER术后，每6-12个月进行一次内镜检查以监测异时性食管癌。在这些报道中，虽然对异时性食管癌的分期没有明确的报道，但大多数病例可以通过微创内镜治疗。
因此，强烈建议至少每年进行一次内镜检查，以监测食管浅表鳞状细胞癌术后异时性食管癌。此外，对于多发食道碘未染色病变的患者，尤其需要密切的内镜观察。
CQ10：在内镜下食管浅表鳞状细胞癌切除术后，是否推荐使用影像学检查监测其他器官的异时性癌?
推荐陈述：强烈建议在内镜下切除食道浅表鳞状细胞癌后，使用上消化道内镜来监测其他器官的异时性癌。
证据强度：C
食管浅表鳞状细胞癌后在其他器官发生异时性癌仍然是值得关注的。然而，哪些其他器官是发生异时性癌症的高风险部位，以及监测其他器官是否能改善预后，目前尚不清楚。对这些问题的进一步了解将有助于临床决策。
在其他器官异时性癌症标准化发病率（SIRs）的研究中，头颈癌和肺癌的SIRs显著高于普通人群，并且即使在5年后，这两个部位的SIRs仍显著高于普通人群。
食管癌患者发生头颈癌和肺癌的风险几乎肯定会增加，发生胃癌和肾癌的风险可能会增加。
头颈部癌的发病率随着碘未染色病变数量的增加而增加。
在内镜检查方式方面，NBI监测中发现的异时性头颈部癌症患者的死亡率明显低于白光检测的患者。内镜监测对胃癌和头颈癌的检测都是有用的。
总的来说，回顾的研究表明食道鳞状细胞癌患者有在其他器官发展为异时性癌症的风险。建议定期进行上消化道内镜检查，因为这可以改善患者的预后，并使头颈部癌症的器官保留治疗成为可能。定期的上消化道内镜检查也有助于异时性食管癌的发现。除了头颈癌，肺癌的长期监测尤其需要。然而，已经采取了公共措施来降低肺癌死亡率，包括在高危人群中，因此在这方面准则中没有提出特别建议。
这篇综述未能评估监测的缺点，如患者压力、成本和不良事件。因此，监测方法的选择应考虑到患者的背景因素，如年龄、是否存在共病和经济状况。
总之，对于浅表食管鳞状细胞癌，在ER之后，强烈建议使用上消化道内镜监测其他器官的异时性癌。
CQ11：对于有病理(p)MM或更深侵犯的浅表食管鳞状细胞癌患者，是否建议每年至少进行一次计算机断层扫描（CT）影像学检查，以监测内镜切除后的转移情况?
推荐陈述：对于伴有pMM或深层侵犯的浅表食管鳞状细胞癌患者，、弱建议每年至少使用CT进行影像学诊断，以监测内镜切除后的转移情况。
证据强度：C
随着浸润深度的加深，发病率增加。在接受ER治疗的浅表食管鳞状细胞癌患者中，pMM或更深浸润的患者比pEP或pLPM癌患者转移风险更高。一些患者在附加的放化疗治疗后仍发生转移性复发。早期发现转移性复发并进行早期治疗可以改善预后。
在许多研究中，每年至少进行一次计算机断层扫描监测，在许多情况下，患者也希望选择接受监测。因此，建议至少每年进行一次CT诊断性成像。一项meta分析比较了EUS、CT和PET对食管癌患者区域淋巴结的诊断性能，结果显示敏感性分别为80%、50%和57%，特异性分别为70%、83%和85%。PET的敏感性和特异性与CT相当，而EUS的特异性较低，但敏感性较高。因此，有可能使用EUS或PET而不是CT来提高监测的有效性。需要将来的研究来比较这些监测模式的有效性。
因此，我们的建议如下:“对于伴有pMM或较深浸润的浅表食管鳞状细胞癌患者，在ER之后，弱建议至少每年使用CT进行影像学诊断，以监测转移情况。”