病例分享（2021.4.24）：姚氏定位针应用实例分享
肺小结节的定位一直是胸外科医生关注的热点，因为较小密度又不高的结节，术中的解剖定位非常关键，做肺楔形切除或肺段切除时，病灶是不是能肯定在切下的标本中，估计大家都碰到过很难找到或没切在里面的经历，后续不得不扩大切除范围，乃至不得不肺叶切除来补救。
临床常用的定位方法有两大类，一类是术前有创定位：Hook-wire、美兰染色、荧光镜辅助、琼脂标记、磁导航等；另一类是术中无创定位：手指触诊、术中CT定位、术中超声、镜下触觉传感器等。其中Hook-wire是报道最多、最有效、临床应用较为广泛的有创定位技术。但有其缺点，其最初设计应用于乳腺结节定位，是否允许用于乳腺以外组织定位备受争议（FDA尚未批准）。此外其结构和释放方式不适合肺部结节定位：（1）整体钢丝结构，定位结束后钢丝固定于胸壁，肌肉收缩引起疼痛，脱位，患者需制动，定位完毕需即刻手术；（2）钩子释放过程中横向打开，容易撕裂肺组织导致出血；（3）钢丝没有标尺，虽术前可在CT确定定位深度，但由于肺萎陷或移位等因素，在术中难以准确判断深度，极端情况下切割吻合器将其打断于肺内。另外我们这里原来常用，而且我觉得也比较好的是医用胶定位（点击链接：介绍一种肺结节定位的好方法）。但是它有个较明显的缺点是定位后刺激性咳嗽通常非常明显，有时会有医用胶咳出来，也有碰到过导致血管栓塞的病例（大概注射的位置过深，过于靠近血管）。这给患者带来很大的不适。今天介绍的是上海胸科医院姚烽教授发明的“姚氏定位针”，我们先来看其介绍：
在我们使用了数个病人以后，发现此针定位方便快捷、病人舒适性好疼痛不明显，也不会有明显咳嗽、钩住组织牢靠、术中估计深度方便直观、可以适当牵拉定位线从而一定程度提起要切除处的肺组织，实战效果优秀！下面这个病人的肺楔形切除就是用了姚氏定位针：
患者某A，检查发现右下叶磨玻璃结节，图像如下:
右下肺纯磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清楚，有血管穿行，需要考虑早期肺癌，细节显示如下：
横断面见病灶为磨玻璃结节，桔色箭头示血管进入病灶，绿色箭头示病灶边界清楚，局部似有细毛刺
冠状位紫色箭头显示病灶有浅分叶，有膨胀感；绿色箭头仍示瘤肺边界清楚；桔色箭头示血管穿行进入病灶，病灶内密度有偏高点状考虑新生血管可能
矢状位桔色箭头仍示血管穿行，绿色箭头示病灶有浅分叶以及瘤肺边界清楚
此病灶考虑为浸润性腺癌的贴壁生长型。有手术指征，因为位置靠肺外周部位，经过术前与患方的充分沟通，最后选择不管术中快速切片是何种类型，都只行亚肺叶切除中的肺部分切除术，因为从临床经验来看，这样的病灶不可能存在淋巴结转移，也不会脉管侵犯或血管侵犯或腔内播散。我们选用了姚氏定位针，下面是术前定位的影像：
上图示黄色箭头示体表标记，红色箭头为病灶
上图绿色箭头示穿刺针刺入胸腔内，红色箭头所指的上方1.2毫米处即为病灶
上图绿色箭头示锚定钩（梅花型高密度的这个点就是）释放后就在病灶处，手术中，我们只需提拉一下定位线，将此处肺组织切除
下面是手术切下来的标本：
上图粉色箭头示定位线，是软的
上图粉色箭头示定位线，带有刻度；绿色箭头示锚定钩，不会脱落或移位；黄色箭头示肿瘤病灶，切面灰白，肉眼就是典型的浸润性腺癌表现。术后病理切片示：
病理佐证我们术前的判断是非常准确的，手术也非常及时，创伤小，恢复快，解除后顾之忧！
写在文末：其实对于姚氏定位或Hook-wire定位，如果病灶在肩胛骨挡住的部位或前段靠近纵隔面的部位，就是说不容易从胸壁直接直线穿刺进到病灶边的结节来说，是个相对困难与不合适的。我们示意如下：
如果红色的示病灶，它在肩胛骨挡住的地方，这时如果采用Hook-wire定位，根本很难估计从B点（即钢针进入肺组织的点）到A点（即病灶旁边）的距离，造成术中判断有很大难度；若是姚氏定位针，它有刻度而且柔软，可能会好一些，但肺有伸缩性，要较为准确的判断也有些难度，当然会较Hook-wire的好点。而此时如果采用医用胶定位，则可完美解决，因为医用胶同样径路进入后注射在病灶旁边，形成了质硬突起的结节，进胸只要探及医用胶，把它旁边的肺组织一并切了就行了。所以我个人认为，根据结节不同的部位，选择采用姚氏定位针或医用胶定位才是解决一切需要定位的肺结节的最优方法！个人想法，供参考交流。