秦伯末：漫谈处方用药

处方用药的一般法则如七方、十剂等，大家都很熟悉，不准备多谈。现在谈我所看到实际工作中存在的一些问题，抱着“知无不言，言无不尽”的态度，可能有批评的地方。希望同学们也抱“有则改之，无则加勉”的态度，互相促进。

01  处方用药必须根据理法

处方用药是根据理法而来，也就是从辨证施治而来的。

所以就理法方药来说：说理、立法、选方、议药。

从辨证施治来说：辨证求因，审因论治，依法选方，据方议药。

因此，看到一个处方，对药与证是否符合，药与药的配合是否密切，药量的轻重是否惬当，药物次序的排列是否合式[4]等，都能衡量理论水平。

处方的目的为了治病，就必须从本病的病因、病机对症下药。因而处方的组成包括三个方面，如果用一个公式来表达。

即：（病因+病位）+症状

病因是致病的根源，病位是发病的所在，均为用药的目的，首先要明确。症状是病情的具体表现，经过治疗后多数跟随病因的消失而消失，所以临床上根据症状来辨证施治，在处方时又往往不受症状的拘束。但是既有症状的存在，而且病人的痛苦和精神威胁常随症状的轻重和增减而转移，应该适当地照顾。

《内经》上论治法：“寒者热之，热者寒之”，便是指病因。又说，“其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内”，便是指病位。又说，“散者收之”“惊者平之”“急者缓之”等，便是指症状。

重要的环节在于治疗症状不能离开病因和病位，因为病因、病位是本，症状是标，归根到底，不外“治病必求于本”。例如：患者恶寒，喉痒咳嗽，痰多稀白，脉象浮滑，舌苔白腻。诊断为风寒咳嗽，肺气宣化失职。处方用药就需要针对疏风散寒、宣肺和化痰止嗽几个方面。纳入上面公式，便是：

（疏散风寒+宣肺）+化痰止咳

处方用药不能离开这治疗的方针和范围。比如常用的杏苏散，就是这样组成的。方内紫苏、前胡辛散风寒，均走肺经，前胡兼能降气化痰；杏仁、桔梗、枳壳、甘草同用，能宣肺而调胸中之气；半夏、陈皮、茯苓有化痰顺气止咳作用。也就是：

（紫苏、前胡+杏仁、桔梗、枳壳、甘草）+半夏、陈皮、茯苓

通过这例子，可以理解处方用药的大法，并能看到几个问题。

首先是处方根据治法，有一定的方向和范围，针对病因、病位和症状三方面用药，应该互相呼应。如前胡祛风寒，又能降气化痰；杏仁宣肺，又能顺气止咳。

其二，引用成方在分析组成药物的作用后，再根据适应证加减，能使更加亲切。如胸不满闷可减枳壳，痰浊不多可减半夏、茯苓；又如，牛蒡、象贝的宣肺化痰，胖大海的润喉止咳，均可加入。

其三，在这原则上，只要符合于本病治法的方剂都能采用，不符合于治法的方剂也能一望而知。如不用杏苏散，可以改用三拗汤。虽然药味简单得多，但麻黄入肺散寒，杏仁宣肺顺气止咳，均切合于病因和病位，并能照顾到症状，所以三拗汤亦为外感咳嗽的有效方剂。反之，用外感风温的银翘散，虽能宣化上焦，先与主因不符，当然不惬当了。

其四，所说照顾症状，是从根本上考虑，标本结合，不同于一般的对症疗法。如外感咳嗽目的在于疏邪，绝对不用镇咳药，使外邪能解，肺气清肃，咳嗽自然消失，效果反好。这些都是根据中医理论指导。处方用药必须根据理法，理由也就在于此。

02  掌握基本治法有助于处方用药

临床上要使处方成熟，应当多掌握些基本治法，包括某一病因和某一证候的一般治疗法则。这些治疗法则虽然书本上都有，还需要下一番功夫把它整理成为更有条理的东西，才能胸有成竹，随机应变。

比如，遇见虚证，大家都知道补，知道脾虚补脾，肾虚补肾；而且知道“补脾不若补肾，补肾不若补脾”；“土旺则生金，勿拘拘于保肺；水旺则火息，勿汲汲于清心”；“补脾须不碍肺，滋肾须不妨脾”等等学说。但到具体治疗上，由于证候的复杂，往往会迷糊，或者感到治法不多，没有适当的成方可用。

我认为正确地使用补剂，必须辨别虚了什么?虚在哪脏?虚到什么程度?并考虑从哪方面去补?用直接还是用间接方法?以及用补有没有不良反应?

要解决这一系列的问题，首先要了解致成虚证的原因有哪些?虚证的证候有哪几种?虚证在内脏的机制和影响如何?以及成方中补剂的性质和药物的配合、禁忌等等。兹举治疗虚证的滋养气阴法，来说明具体处方用药。

滋养气阴法主要用于肺气、肺阴不足，多因温邪久恋，五志火燔，耗散气分，消烁津液。由于气阴两虚，肺肃无权，多见气短干咳，或有少量黏痰，咯血口干，并因肺主皮毛，卫气不固，亦能出现多汗畏风等症。

这样，除了补肺的药物须分补气、补阴之外，还要熟悉肺虚证上适用的止咳、化痰、止汗、止血等药物。再因肺与心、肝、脾、肾有相互关系，还能伴见心烦心悸，睡眠不安，急躁易怒，潮热，大便不实等，这就需要联系到更为广泛的与肺虚相适应的其他内脏药物。

所以滋养气阴是一个大法，在处方用药时还会牵涉到一系列问题。正因为如此，掌握一个基本治法，包含不少基本方剂和基本药物，谁能掌握得比较全面，便是谁在处方用药上能够比较成熟。再从滋养气阴法来说，至少应了解以下一些药物：

补肺气：黄芪、人参、西洋参。

补肺阴：沙参、麦冬、天花粉、百合。

止咳：杏仁、枇杷叶、兜铃、诃子。

化痰：贝母、海蛤壳、冬瓜子、苡仁。

止血：仙鹤草、侧柏叶、茜草、藕节、丹皮。

止渴：茅根、芦根。

止汗：浮小麦、糯稻根、桑叶、五味子。

清肝：青黛、黄芩、夏枯草。

滋肾：生地、鳖甲、天冬。

扶脾：山药、冬术、扁豆、甘草。

方剂方面，如张景岳新方八阵和古方八阵里补阵门补肺方剂之外，也要熟悉些和阵及寒阵门有关肺虚的方剂。如：

四阴煎：生地、麦冬、沙参、白芍、百合、茯苓、甘草。

麦门冬饮子：麦冬、黄芪、人参、归身、生地、五味子。

阿胶散：阿胶、白及、天冬、五味子、人参、生地、茯苓。

天门冬丸：天冬、贝母、杏仁、阿胶、茯苓、甘草。

绿云散：侧柏叶、人参、阿胶、百合。

人参清肺汤：人参、杏仁、阿胶、粟壳、甘草、桑皮、知母、地骨皮、乌梅。人参平肺散：人参、天冬、黄芩、地骨皮、陈皮、青皮、茯苓、知母、五味子、甘草、桑皮。

二母散：贝母、知母。

紫菀散：紫菀、阿胶、知母、贝母、人参、甘草、茯苓、桔梗、五味子。

玉泉丸：人参、麦冬、黄芪、茯苓、乌梅、甘草、天花粉、葛根。

掌握了一些基本方剂和基本药物，还要多方面吸取前人的用药经验，做到知宜知避。

例如《丹溪心法》上指出，“口燥咽干有痰者，不用半夏、南星，用瓜蒌、贝母”；又，“杏仁泻肺气，气虚久嗽者，一二服即止”；又，“治嗽多用粟壳，但要先去病根，此乃收后药也”，又，“知母止嗽清肺，滋阴降火”。

总之，既要知常法，也要知变化，不仅在处方用药时可以减少差错，并且收到疗效后也能说明道理。

03  关于成方的灵活运用

成方是前人的处方用药经过实践有效后遗留下来的，必须加以重视，而且要做好处方用药，也必须胸中有较多的成方作为资本。但是，成方中有通治方和主治方，必须分清。

什么叫做通治和主治?徐灵胎曾说：“一病必有一方，专治者名曰主方；而一病又有几种，每种亦有主方。”又说：“专治一病为主方；如一方而所治之病甚多者，则为通治之方。”

因此，他在《兰台轨范》里分别通治门和各病门。我认为通治方和主治方各有特点，通治方也有主病，但治疗范围比较广泛。如能对通治方善于加减使用，在处方用药上是良好的基本方剂；相反地将它随便套用，就会浮而不实，成为庸俗化了。

例如，六味地黄丸主要是治肾阴亏损引起的瘦弱腰痛等症，虽然书上说治肝肾不足，也有说三阴并治，并谓自汗盗汗，水泛为痰，遗精便血，喉痛牙痛……都能治疗，毕竟要认清主因、主脏、主证，根据具体病情而加减。假如认为阴虚证都能通治，对所有阴虚证都用六味地黄丸，肯定是疗效不高的。

事实证明，前人治肺肾两虚的劳嗽，加麦冬、五味子，名为长寿丸；治肝肾两虚的目眩昏糊，加枸杞子、菊花，名为杞菊地黄丸；再有治本脏虚弱的腰膝酸痛，也加杜仲、牛膝；小便频数，加益智仁，并去泽泻。

因此，我意味着处方用药应当有一个成方作为依据，但在具体运用时必须通过独立思考，这样才能在前人的基础上有不断地创造性的新的事迹出现。

大家知道，左归饮和左归丸也是补肾的著名方剂，而且力量胜于六味地黄丸。其实左归饮就是在六味丸内去丹皮、泽泻，加枸杞子、炙草；左归丸就是在六味丸内去丹皮、泽泻、茯苓，加枸杞子、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、牛膝。

张景岳自己曾说：“用六味之意，而不用六味之方。”所以六味丸的主药根本没有变动，很自然地达到了推陈出新的境界。同时又指出了临床上具体使用方法：用左归饮的时候，见肺热而烦者加麦冬，肺热多嗽者加百合，脾热易饥者加芍药，心热多躁者加玄参，肾热骨蒸者加地骨皮，阴虚不宁者加女贞子，血热妄动者加生地。用左归丸的时候，如大便燥涩者去菟丝，加苁蓉；虚火上炎者去枸杞、鹿角胶，加女贞子、麦冬。更可看到在临床具体使用时，也不是一成不变的。

通过张景岳的启发，我以为运用成方必须分析主治、主药，同时也必须根据具体病情加减。比如，归芍地黄汤治肝肾阴虚的证候，即六味地黄汤加当归、白芍，其中归、芍当然为补肝血的主药，补肾阴的主药则为熟地、山萸。处方时可将这四种作为基本药，再考虑同样能滋补肝肾阴血的枸杞、女贞、首乌、阿胶等作为协助，这对原方的主治不变，而力量可使雄厚。另一方面，滋补肝肾是偶方的一种，有平衡的补法，也有侧重的补法，这就须视具体病情来决定。

所以把这些药物配合起来，可以产生三个不同的形式：

1.肝肾两补法，即肝肾并重的通治方：

熟地、山萸、枸杞、女贞+当归、白芍、首乌、阿胶。

2.滋肾柔肝法，即滋肾为主，佐以养肝的通治方：

熟地、山萸、枸杞、女贞+当归、白芍。

3.子虚补母法，即补肝为主，兼予滋肾的通治方：

当归、白芍、首乌、阿胶+熟地、山萸。

滋补肝肾的药不止这几种，配合也并非那么机械，尤其效力的轻重须视药物本身的力量和用量如何，不能单从药味的数量来衡量。这里仅是用来说明，在成方的基础上可以适当地加减，在双方兼顾的时候应当分别主次。

但是这样的处方比原方虽有变化，总之是一个通治方，因为肝肾阴虚能引起多种病证，究竟治哪一种病证不够明确。

假如见头晕、目眩、耳鸣，加入龟板、牡蛎、菊花、天麻；午后潮热，手心灼热，多汗，加入鳖甲、丹皮、地骨皮、白薇之类。将原因疗治密切结合症状，便能将通治方转变为主治方。这是处方用药的常规，只有掌握这常规才能出入变化，得其环中，超乎象外。

当然，适当地选用成方和适当地加减，还须注意药物的副作用和病人的体质。例如，熟地性温滋腻，对内热的患者可改用生地，肠胃薄弱的或将熟地炒用，或砂仁拌用。这类经验在老大夫最为丰富，必须细心学习。

此外，选用成方大多以主症为主，但在上面说过，病因和病位实占重要地位，所以选择主症方剂的同时，必须注意到病因和病位是否符合。如果主症相同而病因或病位不符，不能认为就是对症处方用药。

反过来说，假如病因和病位相符，即使主症不尽相合，却有值得考虑的必要。我尝用黄芪建中汤治疗虚寒胃痛，又用桂枝汤加黄芪、当归，治体弱容易感冒及引起关节疼痛的患者，收到良好效果，便在于此。

推而广之，我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳喘，效果胜于小青龙汤。理由很简单，小青龙汤是治风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合，且能结合到痰多的症状。

这里充分说明了所谓成方的灵活运用，不仅在于加减方面，主要是在理论指导下独立思考，才能在使用上更为灵活广泛。正因为此，倘然允许说重视主症而忽视病因、病位是舍本逐末，那么可以体会到不但用方如此，用药也是如此。

近来有人只讲药物的主治，不讲究它的气味、归经，我以为主治固然要讲，气味、归经绝不能放弃，否则便会与辨证施治脱节。

04  重视药物的配伍

处方上经常当归、白芍同用，苍术、厚朴同用，半夏、陈皮同用……这种药物的配伍，主要是前人经验的积累，有根据，有理论，不是随便凑合的。

通过适当配伍，能加强药物的效能，扩大治疗的范围，值得我们重视。

兹为便于大家掌握和进一步理解它的作用，拟分三类叙述如下。

第一类：用两种相对的性质和不同气味、不同功能的药物结合，如气与血、寒与热、补与泻、散与收、升与降、辛与苦等，在相反相成中，改变其本来的功效或取得另一种新的效果。这类最有意义。例如：

桂 枝—白 芍（气—血） 桂枝汤，调和营卫。

人 参—丹 参（气—血） 二参丹，养心和血。

金铃子—延胡索（气—血） 金铃子散，止腹痛。

香 附—高良姜（气—血） 良附丸，止胃脘痛。

山 栀—丹 皮（气—血） 加味逍遥散，清肝热。

黄 连—肉 桂（寒—热） 交泰丸，治心肾不交，失眠。

黄 连—吴 萸（寒—热） 左金丸，平肝制吞酸。

黄 连—干 姜（寒—热） 泻心汤，除胸中邪结。

柿 蒂—丁 香（寒—热） 丁香柿蒂汤，止呃逆。

石 膏—细 辛（寒—热） 二辛散，消牙龈肿痛。

黄 连—木 香（寒—温） 香连丸，止赤白痢。

黄 芩—厚 朴（寒—燥） 芩朴散，化脾胃湿热。

黄 柏—苍 术（寒—燥） 二妙丸，治下焦湿热。

白 术—枳 实（补—消） 枳术丸，健脾消痞。

黄 芪—防 风（补—散） 玉屏风散，治体虚感冒。

白 芍—柴 胡（补—散） 四逆散，和肝泄热。

红 枣—生 姜（补—散） 桂枝汤，和气血。

鳖 甲—青 蒿（补—清） 青蒿鳖甲汤，退骨蒸。

黑芝麻—桑 叶（补—清） 桑麻丸，治肝阳头晕。

枸杞子—菊 花（补—清） 杞菊地黄丸，明目。

干 姜—五味子（散—收） 苓甘五味姜辛汤，化痰饮。

白 矾—郁 金（敛—散） 白金丸，治癫痫。

柴 胡—前 胡（升—降） 败毒散，疏邪止咳。

桔 梗—枳 壳（升—降） 杏苏散，调胸膈气滞。

半 夏—黄 连（辛—苦） 泻心汤，止呕。

皂 角—白 矾（辛—酸） 稀涎散，涌吐风痰。

乌 梅—生 地（酸—甘） 连梅汤，化阴生津。

乌 梅—黄 连（酸—苦） 连梅汤，泄烦热。

当 归—白 芍（动—静） 四物汤，养血和血。

第二类：用两种药物相辅而行，互相发挥其特长，从而增强其作用，如化湿结合理气，发汗结合通阳，包括上下、表里结合，以及相须、相使等在内。这类在临床上最为多用，例如：

苍术—厚朴 平胃散，燥湿行气。

豆豉—葱白 葱豉汤，散寒通阳.

半夏—陈皮 二陈汤，化痰顺气。

杏仁—贝母 桑杏汤，顺气化痰。

知母—贝母 二母散，清热化痰。

枳实—竹茹 温胆汤，和胃止呕。

木香—槟榔 木香槟榔丸，行气导滞。

人参—蛤蚧 人参蛤蚧散，纳气。

黄芪—防己 黄芪防己汤，行皮水。

人参—附子 参附汤，温补元气。

黄芪—附子 芪附汤，温固卫气。

白术—附子 术附汤，温补中气。

附子—茯苓 （相使）温肾利水。

黄柏—知母 （相须）清下焦湿热。

第三类：取性质和功效类似的两种药物同用，目的在于加强药效，或使内脏之间得到兼顾。例如：

党 参—黄 芪 补气。附 子—肉 桂 温肾回阳。

山 药—扁 豆 补脾止泻。沙 参—麦 冬 润肺生津。

柏子仁—枣 仁 养心安神。

杜 仲—续 断 补肾强腰。

麻 仁—瓜蒌仁 （处方惯写蒌麻仁）润肠通便。

龙 骨—牡 蛎 （处方惯写煅龙牡）固脱。

金樱子—芡 实 固精。

赤石脂—禹余粮 涩肠。

谷 芽—麦 芽 （处方惯写谷麦芽）助消化。

桑 枝—丝瓜络 活络。

牡 蛎—石决明 潜阳。

升 麻—柴 胡 升提气分。

旋覆花—代赭石 降气。

橘 核—荔枝核 消疝气。

甘 松—山 柰 止胃气痛。

海 藻—昆 布 消痰核。

荆三棱—蓬莪术 消癥瘕痞块。

白茯苓—赤 苓 （处方惯写赤白苓）利水。

甘 遂—芫 花 逐水。

常 山—草 果 截疟。

当 归—川 芎 活血祛瘀。

桃 仁—红 花 破瘀。

蒲 黄—五灵脂 祛瘀。

乳 香—没 药 （处方惯写炙乳没）理气散瘀止痛。

藿 香—佩 兰 （处方惯写藿佩兰）清暑。

银 花—连 翘 清热解毒。

黄 连—黄 芩 泻火。

桑 叶—菊 花 清风热。

羌 活—独 活 （处方惯写羌独活）治风湿疼痛。

川 乌—草 乌 （处方惯写川草乌）治寒湿疼痛。

青 皮—陈 皮 （处方惯写青陈皮）疏肝胃气。

苏 梗—藿 梗 （处方惯写苏藿梗）理脾胃气。

天 冬—麦 冬 （处方惯写天麦冬）滋养肺肾。

芦 根—茅 根 （处方惯写芦茅根）清肺胃热。

砂 仁—蔻 仁 （处方惯写砂蔻仁）健脾胃。

神 曲—山 楂 消谷肉食积。

关于药物配伍应用的例子很多，不能悉举。如外感咳嗽常用苦杏仁、象贝母；但肺阴不足，兼见内热，或外邪初解，咳痰不爽的，可与甜杏仁、川贝母合用，处方惯写甜苦杏、川象贝。还有三种药配伍，如杏仁、苡仁、蔻仁同用，宣化三焦之湿，以及个别地区用神曲、山楂、麦芽消食，处方惯写焦三仙之类，没有提及。

总之，药物配伍有其重要意义，如果知其然而不知其所以然，或随意凑合，将会造成杂乱和叠床架屋的现象。

本文摘自：医学大家秦伯未方药论著选，编著/秦伯未，整理/纪征瀚.中国中医药出版社,版权归相关权利人所有。